外伤性脾破裂不同治疗方法的临床观察

姜庆贺 王爱芝

脾是腹内脏器中容易损伤的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占 10%左右[1]。脾破裂主要临床表现为内出血和较轻的腹膜刺激征。中央型及被膜下脾破裂，无明显出血征象，有时在左上腹可摸到边界不清的压痛性包块，早期诊断困难。但有些血肿在轻微外力作用下突然转为真性脾破裂，造成大出血，临床称延迟性脾破裂，常发生在伤后1～2周[2]。脾破裂一经诊断，一般应紧急手术治疗，通常采用脾切除术。近年由于对人体免疫功能的研究深入，尤其是脾对儿童免疫功能的影响，有人提倡保脾手术，可行脾修补、脾部分切除，以及脾切除后大网膜移植术。对于轻度的单纯破裂，可以在严密的观察下进行非手术治疗[3]。为了探讨外伤性脾破裂手术和非手术治疗的临床效果，我院对两年多的临床资料进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年3月～2013年3月笔者所在医院共收治脾外伤患者73例，男46例，女27例；年龄8～64岁，平均（36.52±24.41）岁。依照第六届全国脾脏外科研讨会通过的“脾脏损伤分级标准”划分为 I级 15例，Ⅱ级 33例，Ⅲ级 2l例，Ⅳ级 4例，无 V级病例。患者脾损伤均为外力所致，其中车撞伤39例，刀刺伤12例，钝器伤11例，摔伤11例；受伤至就诊时间：＜1h 28例，1～24h 36例，＞24 h 9例。由于受伤方式、就诊时间及受伤程度不同，患者首诊时临床表现各异，其中失血性休克25例，有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张为主的腹膜刺激征者 56例，经 B超、CT或 MRI检查提示腹腔积血者 51例。手术治疗 58例，非手术治疗15例。

1.2 方法

1.2.1 非手术治疗适应证①患者未出现休克或经过输血输液500ml后，血压和脉率很快恢复正常并保持稳定的一过性休克；②B型超声或 CT检查证实脾破裂伤比较局限、表浅；③无其它腹腔脏器合并伤者。治疗措施包括：①输血、输液，防治休克；②应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染；③禁食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压；④营养支持。

1.2.2 手术治疗确诊脾损伤严重且患者出现休克症状，应紧急手术处理。因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术。如果确无腹内其它脏器破裂，可收集未污染的腹内积血，过滤后进行自体输血。近年来，基于对脾脏在免疫防御中作用的认识，提倡在脾裂伤时脾门未累积，或脾段血管未受累情况下，尽可能保留脾脏。可根据伤情采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除术，以保护人体自身免疫功能，减少日后并发严重的全身感染[4]。

2 结果

73例无一例死亡。手术治疗组58例，通过单纯脾切除术、脾切除加自体脾移植术、脾修补术或脾部分切除术治疗后，痊愈42例，好转14例，未愈2例，总有效率为96.55%；非手术治疗组15例，痊愈 l0例，好转 4例，未愈 1例，总有效率为93.33%。两组患者的总有效率无显著性差异（χ2=0.03，P＞0.05）。其中，手术治疗组术后并发症主要为术后发热 11例，7例并发膈下感染，5例并发粘连性肠梗阻，1例并发左肺炎，均保守治疗后痊愈。

3 讨论

脾是腹腔脏器中最容易受损伤的器官，脾破裂在腹部闭合性损伤中居首位。根据脾破裂的部位及范围可分为：中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种[5]。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿，而最终被吸收。但有些血肿，特别是被膜下血肿在某些微弱外力的作用下，即可突然发生破裂，导致严重后果。此种情况常发生在腹部外伤后1～2周，应予以警惕。少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿。临床常见脾破裂以真性破裂为主，约占85%[6]。破裂部位多见于脾上极及膈面，如发生在脏面，出血量较大，尤其邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。患者可迅速发生出血性休克，甚至未及抢救而死亡。病因多由开放性腹部损伤引起如刀刺、枪弹等，或由闭合性腹部损伤所致如高处坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等所致。

通过本临床观察发现，73例无一例死亡。手术治疗组58例，通过单纯脾切除术、脾切除加自体脾移植术、脾修补术或脾部分切除术治疗后，总有效率为96.55%；非手术治疗组15例，总有效率为 93.33%。两组患者的总有效率无显著性差异（χ2=0.03，P＞0.05）。说明根据病情不同选用不同的治疗方法是外伤性脾破裂的最佳方法。手术治疗组术后并发症主要为术后发热 11例，7例并发膈下感染，5例并发粘连性肠梗阻，1例并发左肺炎，均对症治疗后痊愈，由此可见手术治疗组术后手术相关并发症较多，但经过对症治疗均能获得满意临床结局。

通过本临床研究发现，在遵循保命第一、保脾第二的原则下，依据适应证选择手术或非手术治疗均可获得较好的疗效。

[1]迟艳丽,崔静,丛丽霞.急症脾破裂手术配合要点临床分析[J].中国实用医药,2009,4(32):194-195.

[2]罗光辉,苏兴桂,宋涛,等.外伤性脾破裂保脾治疗的临床路径研究[J].中华实验外科,2011,28(11):2003.

[3]费建平,吴隆延,封明轩,等.自体血回收输血在脾破裂患者中的应用[J].中国医药指南,2011,9(30):267-268.

[4]陈浩东.外伤性脾破裂治疗方法的选择[J].河北联合大学学报(医学版),2012,14(3):388-389.

[5]赵丽华,左静.外伤性脾破裂患者的病情观察及护理体会[J].内蒙古中医药,2012,7(2):147-148.

[6]吴海燕.外伤性脾破裂患者的抢救与护理[J].中国社区医师·医学专业,2012,14(14):382-383.