经输尿管镜钬激光治疗复杂输尿管结石的体会（附156例报告）

2013-01-31周建名

中国药物经济学 2013年7期

周建名

周建名

目的就经输尿管镜钬激光治疗复杂输尿管结石的体会进行探讨。方法选取2011年3月～2012年12月我院收治的156例复杂输尿管结石患者，在局部麻醉的情况下，采用瑞士产EMS气压力弹道碎石机和WolfF 9.8输尿管硬镜（URS），取截石位。采用钬激光消融法与鳄嘴钳夹除配合应用。结果本组手术时间为15～110min，平均为（35± 14）min，单次碎石成功率为94.9%（148/156），其中上段结石单次碎石成功率为82.8%（24/29），中、下段结石97.6%（124/127）；同时，有6例结石落入肾盂，在手术之后结合ESWL来进行治疗，结石排净。2例由于输尿管狭窄段较长、严重扭曲，中途改开放手术。术后高热4例，经选用有效抗生素治疗3～6天痊愈。输尿管出血较明显者7例，经保守治疗后痊愈。结论对于复杂输尿管结石，采用输尿管镜技术+钬激光技术是首选的治疗方法，具有安全、快速、高效、微创并可同时处理结石周围输尿管病变等优点，值得在临床上大量应用。

输尿管镜；输尿管结石；钬激光

近年来，钬激光作为一种新的医用能量原在腔道泌尿外科领域得到了较为广泛的应用，尤其在治疗复杂输尿管结石方面表现出了较大的优越性[1]。我院自2011年3月～2012年12月，采用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石465例，其中复杂性输尿管结石156例，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年3月～2012年12月我院收治的156例复杂输尿管结石患者，男97例，女59例，年龄8～72岁，平均（40.4±12.3）岁。96例患者为输尿管下段结石，31例患者为输尿管中段结石，29例患者为输尿管上段结石。其中57例患者合并炎性肉芽组织包裹，49例患者合并息肉，18例患者多发性结石，ESWL术后石街形成11例，输尿管狭窄21例，双侧肾功能不全2例，结石直径0.6～2.0cm，平均（1.3±0.4）cm[2]。

1.2 治疗与方法在局部麻醉的情况下，采用瑞士产EMS气压力弹道碎石机和WolfF 9.8输尿管硬镜（URS），取截石位。输尿管镜经尿道进入膀胱，在导丝指引下，镜体经输尿管开口采用“上挑法”或“旋转法”逆行置入输尿管腔内，沿管壁逐段推进，抵达结石部位，导入钬激光光纤碎石。结石合并息肉填塞、肉芽组织包裹、远端输尿管狭窄者，采用钬激光消融法与鳄嘴钳夹除配合应用[3]。钬激光能量0.8～1.5J，脉冲频率8～15Hz，将结石击碎至＜3mm的碎片，常规留置双“J”管4～8周。

2 结果

本组手术时间为15～110min，平均为（35±14）min，单次碎石成功率为94.9%（148/156），其中上段结石单次碎石成功率为 82.8%（24/29），中、下段结石97.6%（124/127）；同时，有6例结石落入肾盂，在手术之后结合ESWL来进行治疗，结石排净。2例由于输尿管狭窄段较长、严重扭曲，中途改开放手术。术后高热4例，经选用有效抗生素治疗3～6天痊愈。输尿管出血较明显者7例，经保守治疗后痊愈。

3 讨论

3.1 钬激光的优点与以往技术手段相比，经输尿管镜钬激光治疗有效提高了微创手术治愈率。本组病例显示，钬激碎石在安全性、碎石成功率、排净率等方面均有显著提高。钬激光具有：①穿透深度浅（＜0.5mm），对周围组织热损伤小；②钬激光的瞬间高能量足以粉碎任何成份的结石；③光纤细（320～350mm），便于腔镜操作；④钬激光碎石后结石碎块小，利于排出；⑤独特的凝固止血功能与精确切割功能，使得视野变得较为清晰[4-8]。

3.2 输尿管多发性结石及输尿管狭窄的处理本组输尿管多发性结石18例，ESWL术后石街形成11例，输尿管狭窄21例。狭窄发生处多为结石远端狭窄，在操作中，动作需轻柔，遇阻力大，勿强行进镜及盲目切割，防止输尿管穿孔。若无法暴露结石则用斑马导丝从结石旁边通过，放置双“J”管内引流，术后辅以ESWL或视病情中途改开放手术。本组2例患者由于管腔狭窄段较长，或严重扭曲，而中途改为开放手术[9]。

3.3 结石合并肉芽组织包裹或息肉的处理本组106例属于此种情形。若结石被肉芽或息肉遮当不可见，宜用钬激光灼除结石正下方视野中的肉芽或息肉，也可配合用鳄嘴钳夹除焦化息肉组织，显露部分结石。同时，可间断开放注水，压力不宜过大，使视野清晰即可。碎石用中央打洞法，即从结石中心处开始碎石，再向边缘扩展碎石。此方法的好处是：①中央通道畅通后，利于冲洗液循环，视野清晰；②结石被息肉或肉芽粘连固定，以防漂移，便于碎石彻底；③由于结石息肉包裹，术中出血，视野欠清，若先从结石边缘碎起导致输尿管穿孔发生的机率增大。

3.4 输尿管上段结石的处理难点由于结石接近肾盂，并伴有冲洗液压力，结石易漂移至肾盂。本组6例，因结石漂移至肾盂而致一次性碎石失败。术中应注意：①碎石前病人采用头高脚低位或肾区垫枕，常规速尿20mg～40 mg静推；②注水压力勿大，间断开放，也可人工注水（50 ml注射器），刚好看清结石即可；③碎石过程中残余结石已松动，则可置入F3输尿管导管或斑马导丝压住结石上方，以阻隔结石上移。

3.5 并发症防治并发症主要有：术后高热、输尿管出血、输尿管黏膜断裂、输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔等。本组病例并发症发生率8.97%（14/156）。通过控制感染、积极对症治疗等保守治疗，多能有效控制。其防范要点：在钬激光碎石中，输尿管镜进镜或退镜时应操作轻柔，切勿情绪急躁，尽量缩短手术时间，保持术中视野清晰[10]；若遇输尿管狭窄段较长或严重扭曲、输尿管穿孔明显且无法置入双“J”管、输尿管断裂等，则建议中途及时改开放手术为宜。我院认为术后常规放置双“J”管，则比较安全，有利于内引流及修复输尿管损伤，降低结石的发生率，避免出现输尿管狭窄等。

总之，对于复杂输尿管结石，采用输尿管镜技术+钬激光技术是首选的治疗方法，具有安全、快速、高效、微创并可同时处理结石周围输尿管病变等优点，值得在临床上大量应用。

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