脑缺血再灌注损伤的几点意见

姜尧佳 徐振宇 盛宝英 杨晓玉

脑缺血短暂性脑缺血发作的症状是负责供应动脉短暂脑血药称为“短暂”不足，导致暂时性功能障碍是负责相应的动脉血脑组织。本病常出现眩晕，头晕，耳鸣，走路不稳，突然发作的严重混乱，失明或重影，单侧肢体或者两侧肢体无力、感觉异常，不明原因的跌倒，说话不清楚、不流利症状[1]。大脑是很微妙的，如果大脑缺氧6分钟后，大脑细胞开始死亡，且死亡不可逆，也不会生长出新的脑细胞。脑缺血再灌注损伤是指脑细胞（神经元）的损伤，大脑先期缺血，进行大脑血液灌注的治疗，脑损伤加重的情况。以下对脑缺血再灌注造成的损伤谈几点意见。

1 神经元能量代谢障碍

大脑的血液供给量大，虽然大脑的重量只有人体的五十分之一，但是静止状态下，大脑血流量占了心脏总输出量的五分之一，而且大脑没有能源的储备，为大脑提供糖分养料，必须继续采取正确的方式为大脑维持生理机能。因此，在人的大脑在非常脆弱的器官循环依赖。直接参与细胞信号转导，能源，养分循环，微循环障碍，脑缺血再灌注的影响造成代谢紊乱和损害大脑的功能。资料表明阻断沙土鼠的颈总动脉，并清晰可见软脑膜微血管收缩，血管周的微渗漏可能成为再灌注并缺血，可以提高到以前的水平的脑膜。人的大脑缺氧是很脆弱的，大脑的神经细胞的葡萄糖氧化时间的能源太长，因此脑缺血可能提供给神经元不可逆的损害。

2 脑细胞死亡

大脑是脑细胞（神经元）是一种网络组织，通过脑细胞之间的信号转导功能。大脑结构的基本结构是简单和明确的。换言之，是由神经胶质细胞在大脑的神经元和支持神经元的单一的功能。神经胶质细胞包括星形胶质和雪旺氏细胞。星形胶质细胞因其形状与海星类似而得名，它是脑屏障和血管内皮细胞的重要构成。而许旺氏细胞薄片包裹轴突构成髓鞘。髓鞘导电，所以它的电缆性能良好，提高了动作电位的传导速度，可使脑细胞之间的信息传递处于超导状态。当髓鞘出现故障、损坏，则记忆、心理活动的思维会大大降低。资料阐述对缺血性脑损伤的研究与脑细胞死亡具有密切的联系，通过在脑缺血再灌注损伤和坏死的细胞死亡的神经细胞，尤其是延迟性神经元坏死。脑缺血再灌注损伤后，大脑缺血，脑神经元的死亡和灌注时间的相关性。大鼠脑缺血再灌注脑细胞的主要位置死后，主要分布在缺血区，在中间的缺血区脑细胞坏死，随着缺血时间的增加，在缺血细胞损伤，坏死也逐渐增加，在一个动态的细胞损伤演化机制和过程的脑细胞死亡，过量产生的自由基和钙超载。对脑部缺血再灌注过程中的脑细胞的自由基损伤，导致自由基的产生量大，脂质过氧化的作用；中枢系统中含有不饱和脂肪酸，易产生脂质过氧化，脂质和蛋白质大分子交联；也可能使基地羟化，核酸酸和染色体导致的神经元损伤甚至死亡的脑细胞。脑缺血再灌注损伤神经元的自由基可能与以下机制相关：大脑内毛细血管受损，血液到达不了细胞，细胞因缺少养分而受损。脑保护屏障遭到破坏。不饱和脂肪酸过度氧化致使细胞膜脂质、磷脂降解残缺。细胞膜通透性加大，增大了细胞间钠离子、钙离子及较大分子的通过率。由于线粒体损伤扰动能量产生；溶酶体裂放出许多的可溶性酶，致使神经细胞自己溶解。大量析出激动性氨基酸，加速脑部神经元的坏死，阻止干扰型氨基酸的生成，导致大脑细胞结构的不可逆破坏。

3 线粒体功能障碍

线粒体膜由两层组成，外膜光滑，内膜向内折叠，两层之间空腔，线粒体是由中心基质。基质包含了所有的酶和三羧酸，内膜有呼吸链酶和 ATP酶。线粒体可以提供细胞生命活动形式，是主要的氧化磷酸化和ATP制造工厂，线粒体是以电子转移和磷酸氧化进行，大脑缺血后，产生大量大分子自由基和钙离子超载，致使线粒体造成伤害。线粒体受损导致了呼吸系统呼吸障碍，从而减少了ATP的合成，能源供应减少，脑细胞可能产生DNA障碍。大鼠试验研究表明[2]，脑缺血的早期，在CA1区内锥体细胞减少，细胞色素C氧化酶减少，缺血再灌注时，线粒体RNA和线粒体DNA氨基酸降低，将影响到呼吸系统功能。此外，线粒体磷脂膜分解，并刺激脑细胞内的氧化反应，最后促进了线粒体损坏，甚至消失。总之线粒体功能会大幅度降低，可能降低细胞代谢，导致迟发性神经元死亡。

4 多巴胺的毒性

因钙超载引起的各种因素在细胞缺血再灌注后，可以增加多巴胺的释放。与此同时，因为能源消耗枯竭，钠、钾离子活性减少，细胞内钙离子依赖性钠离子浓度的变化，未参与多巴胺转运蛋白质，多巴胺的释放，导致脑细胞外多巴胺积累。多巴胺和神经损伤，其代谢产物提高氨基酸的兴奋性导致脑神经元凋亡。

5 讨论

在许多实验中研究脑部缺血再灌注损伤的大鼠，其动物模型可以复制。大鼠实验模型常用的为：颈动脉缝合引流模型，四血管阻断模型，三血管阻断模型（阻断两侧颈总动脉及基底动脉），颈动脉闭塞模型等。这些模式各有其优缺点，要根据情况来选择。颈动脉引流对于循环，呼吸系统影响较小，手术方式是直视下，可有效控制血流流速。动脉闭塞方法不必要开颅，手术造成的创伤较小，损伤的程度也较小，适合生物的期后生存，它的缺点是由于移动位置，动物重量，病灶深度和尼龙线粗细尺寸等各种因素的影响，大脑中动脉的病灶部分块的位置，导致在不同的实验模型的成功率，脑梗死面积，蛛网膜下腔大量出血，动物早期死亡率，不同种类动物的发病率等都难以确定。四血管阻断模型其优点是病理变化明确，缺点是手术造成伤害较大。两侧颈总动脉闭塞模型手术方法简单，但因为有两侧椎动脉进行供血，使其代偿性增大，使脑血流量有效性降低，此方法对脑缺血损伤的试验不能进行。因血压低会导致心脏，肾脏和全身器官缺血，这样不利于脑缺血再灌注损伤的试验。

[1]陈清棠.临床神经病学[M].1版.北京:科学技术出版社,2000:178.

[2]吴伟.脑缺血再灌注损伤神经元损伤机制及治疗进展研究[J].中国循环,2003,7(6): 391-394.