大黄附子汤治疗癥瘕1例

何 丹 曹建雄

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉 证并治》，是温下法的代表方。方中三味药物，组方精妙，重用辛热之附子，温里散寒止痛，以苦寒泻下之大黄，泻下通便，同时制约附子、细辛之温热，共为君药。细辛乃辛散大热之品，可助附子温里散寒，是为臣药。寒实之邪，“非下则实不去，非温则寒不开”[1]。大黄得附子、细辛可制其寒性而泻下之功犹存，为去性取用之法，其功用由寒下变为温下。附子、细辛得大黄，温热之性受约，可使邪实从温阳通便而去之。三味药协力，共奏温散寒凝，苦辛通降之效。

1 病案分析

患者夏某，女，72岁，深圳人。2013年 2月19日于正常体检时发现 CA125不明原因升高，同时伴有下腹胀痛、胸闷、消瘦1月余，遂收入当地肿瘤医院以明确病因及进行相应治疗。B超提示胸腹腔有中等量的积液。抽吸腹水后，病理检查结果提示为中度分化型癌伴胸腹腔、肺、淋巴结、骨盆髋骨转移。患者拒行放化疗治疗，经人介绍，来我院寻求中医药治疗。3月25日初诊，观其神色，面色苍白无华，表情沉默，少气懒言，四肢不温，下腹畏寒胀痛，大便干结，3～4天一次，小便量少。兼见胸胁支满，偶有咳嗽，食纳差，口淡不欲饮，乏力，睡眠一般，舌质淡红，苔白，脉滑紧。综观脉症，辨为癥瘕，属阳虚饮停证，治当温阳化饮。拟方：大黄附子汤合苓桂术甘汤加减。用药：大黄9g，附子12g，细辛3g，茯苓皮10g，桂枝6g，白术10g，甘草5g，麦芽10g，山楂10g，珍珠母10g，大腹皮10g，枳壳 10g。7剂。用法：水煎服，分两次服完，一日一剂。

4月15日二诊：患者服药后腹胀、腹痛明显减轻，无胸闷咳嗽，仍畏寒肢冷，食纳一般，舌淡红苔白，脉滑，上方加党参15g，鸡内金5g，灵芝15g。12剂。服法同前。

5月6日三诊：患者诉无腹痛、腹胀，且每餐能进食少量米饭，大便2天一次，精神状况大为好转，语气有力，言谈甚欢，观舌质红，苔薄黄，脉弦数。原方去桂枝、茯苓皮、白术，另加莪术10g，全蝎5g，炮姜10g，大黄加至10g。12剂。用法同前。

5月31日复诊：患者基本恢复正常生活，下腹无胀痛，不畏寒，四肢温暖，饮食、睡眠、大小便均可。舌质红苔薄白，脉平有力。复查B超胸腹腔积液量较前明显减少。

2 体会

此例患者，年高久病，阳气虚衰，气化不利，水湿内停。寒湿阻于肠道，传导失职，大便不通，故而“不通则痛”，证见腹胀腹痛。寒凝日久，“大实有羸状”，故患者初诊时面色苍白无华，全身乏力，胸闷气促，邪实蕴内，阳气不能达表而四肢厥冷，久发则成癥。细辨其虚实，外见虚像，实因寒积里实引起，俱见水饮内停，病性属虚实夹杂，方从大黄附子汤加减。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”。故配以利寒湿之苓桂术甘汤，以茯苓、桂枝温阳化气，佐以白术健脾燥湿，炙甘草用于此方，调和诸药，助桂枝以辛甘化阳，益气利水，合白术以健脾利湿。标本同治，表里兼顾，使里实之邪由表去之，由里通之。然此例患者，体弱多病，运用此方应中病即止，通利邪实后期以补益脾肾之药品扶助阳气，辅邪外出。

现代药理研究证明，大黄具有止血、抑菌、降血压、降胆固醇和排结石等作用[2]；附子可强心、抗炎、抗休克、抗肿瘤、抗衰老[3]；细辛则可解热、抗炎、镇痛、驱毒、抗过敏等[4]。而配伍研究发现，大黄附子汤治疗寒积里实证，如单用大黄则无泻下作用，与附子、细辛合用则作用明显增强，且能降温和改善肠道运动[5]。此方现多用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆囊术后综合症、尿毒症等属寒积里实者[6]。

由于肿瘤患者多阳气虚衰，寒积里实，故此方常用，且效果显著。张仲景运用此方，不拘泥于大便不通，凡病机为阳虚寒凝不通者皆可使用。但要注意临床需辨明虚实，切不可生搬硬套；组方中，大黄用量一般不超过附子，但可根据具体情况加减，如里实较甚，可加大大黄用量；此方仅三味药组成，作用似有单薄，临证使用时可选择合方使用，如本例患者，运用本方与苓桂术甘汤加减，有效缓解了患者的症状，且标本同治，有一定的临床参考意义。

[1]清·周扬俊.金匮玉函二注[M].上海:上海科学技术出版社,1958: 10.

[2]王筠默.中药药理学[M].上海:上海科学技术出版社,1984:43-45.

[3]考玉萍.附子化学成分和药理作用[J].陕西中医,2010,31(12):1658-1659.

[4]戎玲勤.细辛的药理作用及临床应用[J].海峡药学,2011,23(2):94-95.

[5]金若敏.大黄附子汤温阳通便作用的研究[J].中药药理与临床,1992,8(6):3.

[6]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2003:66.