经左胸改良Heller术治疗贲门失迟缓症26例临床分析

姜大勇 郑波 李明磊

经左胸改良Heller术治疗贲门失迟缓症26例临床分析

姜大勇 郑波 李明磊

目的 总结经左胸改良Heller术治疗贲门失迟缓症的临床经验。方法 回顾性分析经左胸行改良Heller术治疗贲门失迟缓症26例。结果 本组手术无死亡病例。5例术中发生黏膜破裂, 无创伤缝合线修补, 3例加胸膜覆盖, 1例术后7 d出现食管瘘, 住院37 d。余患者住院8～13 d, 平均11 d。术后随访满意率达84.6%。结论 经左胸改良Heller术治疗贲门失迟缓症术野暴露清楚, 操作安全、方便, 术后并发症少, 疗效确切。

贲门失弛缓症；改良Heller术；经左胸

贲门失迟缓症是一种食管神经肌肉病变导致食管动力学障碍疾病, 食管肌层切开术(Heller手术)是目前公认的治疗该病的最有效方法之一。2008年12月～2013年6月, 辽宁省盘锦市中心医院采用经左胸改良Heller术治疗贲门失迟缓症26例, 临床效果确切, 现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共26例, 男性15例, 女性11 例, 年龄(35±15.67)岁, 病程2～27年。本组患者伴有不同程度吞咽困难、反酸、呕吐者19例, 胸闷或胸痛者13例, 体重明显下降者8例。

1.2 检查方法 所有患者均行食管X线钡餐透视及胃镜检查, 钡餐造影示食管下段呈鸟嘴样狭窄, 边缘光滑, 其上端呈不同程度的扩张, 已确定诊断, 根据Henderson分级［1］：轻度(食管直径<4 cm) 4例；中度(食管直径4～6 cm)13例；重度(食管直径>6 cm) 9例。内镜下见食管扩张, 伴食物残渣残留, 下段食管官腔狭窄, 贲门闭合, 镜身可通过, 局部均无癌性改变。

1.3 手术方法 手术采用双腔气管插管全麻, 经左胸第7或第8肋间入胸, 切断下肺韧带至下肺静脉水平, 打开纵隔胸膜, 游离下段食管并套带牵引, 探查食管狭窄长度, 于狭窄段中线纵行切开食管纵形肌及环形肌, 至食管黏膜下层, 用直角钳挑起肌层向上切至狭窄上方约1 cm, 向下切至胃壁肌层1 cm, 切开长度约6～8 cm。钝性游离食管肌层超过食管周径1/2～2/3, 使狭窄段食管黏膜完全膨出。经胃管退至食管下段, 经胃管注入空气, 使狭窄段食管黏膜膨起,经温盐水检查有无黏膜破裂。术毕放置胸腔闭式引流管, 关胸。

1.4 手术疗效评价 手术疗效主要根据返酸和吞咽症状的改善情况来评估［2］：术后吞咽症状完全消失为“优”；吞咽困难<1次/周为“良”；吞咽困难>1次/周, 发作多与精神、情绪有关为“中”；术后症状无明显改善或者短期改善但2个月后症状复发甚至加剧, 存在严重的吞咽困难者为“差”。设定“优、良”为疗效满意；“中、差”为疗效不满意。

2 结果

本组无手术死亡病例。5例术中发现黏膜破裂,无创伤缝合线修补, 3例加胸膜覆盖, 1例术后7 d出现食管瘘, 给予充分引流、禁食、抗炎、营养支持,住院37 d后治愈。余患者住院8～13 d, 平均11 d。术后随访22例疗效为“优”或“良”, 2例出现中度吞咽困难, 行食管镜下气囊扩张治疗好转；2例出现返酸, 给予药物治疗后缓解。本组满意率达84.6%。

3 讨论

贲门失迟缓症病因至今尚未完全明确, 但多数研究认为该病为局部神经元发生病理性改变, 导致食管下段括约肌(lower esophageal sphincter, LES)功能障碍所致。改良Heller术操作简单、方便, 降低了食管黏膜损伤的几率, 得到国内外的普遍认可。

本组全部采用经左胸行改良Heller术, 主要体会如下：①入路选择：手术以经胸或经腹入路, 经腹入路较经胸入路比较, 经腹需切断膈食管韧带, 从而破坏食管裂孔完整性, 更易损伤迷走神经, 手术视野小, 操作困难。②切开范围：术中根据食管狭窄范围决定食管及贲门肌层切开长度, 经腹手术, 食管暴露困难, 尤其是食管狭窄段较长患者, 往往导致病变食管肌层切开长度不充分, 从而术后疗效不确切。且一旦发生食管黏膜损伤, 经腹处理困难。相反, 经胸入路食管下段及贲门暴露充分, 操作安全, 能够达到手术操作要求。③并发症：Heller手术术后主要的并发症为胃食管反流引起的反流性食管炎, 改良Heller术是否附加抗反流手术尚有争议。本组未附加抗反流手术, 术后症状缓解可达84.6%, 疗效满意。经左胸改良Heller术治疗贲门失迟缓症术野暴露清楚, 操作安全、方便, 术后并发症少, 疗效确切。近年来, 国内规模较大的医疗中心不断报道胸腔镜下行改良Heller手术, 创伤更小, 恢复更快, 有待于更多的临床医生进一步学习、掌握和推广。

［1]黄孝迈.手术学全集：胸外科卷.北京：人民军医出版社, 1995:255.

［2]Patti MG, Fisichella PM, Perretta S, et al.Impact of minimally invasive surgery on the treatment of esophageal achalasia: a decade of change.J Am Coll Surg, 2003,196(5): 698-705.

R655

A

1674-9308(2013)04-0027-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.04.015

124000 辽宁省盘锦市中心医院胸心外科