急性上消化道出血的内窥镜下局部止血的临床研究进展

黄庆斌

急性上消化道出血的内窥镜下局部止血的临床研究进展

黄庆斌

急性上消化道出血是目前临床较为常见的急症之一，如处理不当将危及患者生命。目前临床采用药物局部用药、热凝固法、药物喷洒、金属夹法等方法以行内窥镜下局部止血治疗急性上消化道出血症状。药物局部用药法适用于血管显露的活动性出血，但易引起腹痛等副反应；热凝固法包括微波法、激光法、热探头法、高频电凝法等，这种方法疗效近似，但对技术及设备要求较高；药物喷洒是指向出血病灶喷洒血管收缩剂、凝血因子等，这种方法操作简便，可直接作用于出血部位，但仅适用于少量出血；金属夹法具有操作简便，适用性较强等特点，可用于消化性溃疡、胃癌、食管癌等，并受到临床的广泛关注，目前仍为内镜下治疗上消化道出血较为安全、有效的方法。

急性上消化道出血；内窥镜；局部止血

急性上消化道出血是目前临床较为常见的急症之一，如处理不当将危及患者生命。内窥镜检查，同时于内镜下行止血是目前急性上消化道出血治疗的重要方法，目前临床采用药物局部用药、热凝固法、药物喷洒、金属夹法等方法或联合应用上述方法以行内窥镜下局部止血治疗急性上消化道出血症状。

1 急性上消化道出血临床表现

急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，如食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺等的急性出血症状，是临床常见的急症之一。患者临床表现为呕血、黑便，伴有失血性周围循环衰竭，如果出血量过大，出血不止或治疗不及时，可能导致患者死亡。致患者突发急性上消化道出血的基本病因可分为急性非静脉曲张性上消化道出血及食管胃静脉曲张出血。

2 急性上消化道出血的内窥镜下治疗方法综述

内窥镜是近几年被广泛应用于临床上的一种技术，随着内镜技术的发展，在临床上已由单纯的诊断发展为治疗内镜。采用内镜下治疗急性上消化道出血一般可适用于活动性出血，如病灶喷血、渗血等，这种方法可有效降低病死率、减少再出血率、输血量及手术率，急性非静脉曲张上消化道出血有局部用药法、热凝固法、喷洒药物法、金属夹法等。

2.1 药物局部用药常用于治疗急性上消化道出血的药物有高渗盐水、肾上腺素、无水酒精、乙氧硬化醇、立止血等，这种方法适用于血管显露的活动性出血。主要方法为，通过内镜确定出血部位后，经静脉旁、静脉内注入硬化剂或血管收缩剂，达到使组织水肿、压迫出血血管，造成血管壁增厚，血管内形成血栓而达到止血的目的。这种方法最初有效率可达95%左右，但易引起腹痛等副反应。而高血压、重度心脏病患者需注意肾上腺素的注射量，如注射无水酒精、硬化剂剂量过大会引起组织坏死、穿孔等，溃疡可能会引发溃疡面积扩大或二次溃疡。

2.2 热凝固法

2.2.1 微波法微波法是指通过热能使组织蛋白、血管及组织发生凝固从而达到止血的目的。一般采用电级与出血部接触，反复凝固，拔出电极时为防止组织发生粘连，可采用解离电流通电后再拔出，其有效率可达92%左右，其优势在于手术时间短、操作简便、定位准确，不损伤肌层，对人体无害、副作用小等。但术中患者可能会感到轻微灼烧感。大而深的溃疡易发生穿孔，且在操作上要求使用电极头、时间均合适，以防止拔出电极后再次出血。

2.2.2 激光法激光法是指采用激光的光凝固作用，使血管内膜发生血栓，从而达到止血的作用。用于内镜下止血的有氩离子、Nd：YAG激光等。相比而言，较氩离子效果明显，其止血率可达97%，但如患者胃积血多，血凝块可吸收激光，反而影响其止血效果，而且光束如不能达到出血源，也会对止血效果产生影响。激光法对技术要求及设备要求均较高，疗效与其他凝固法相近，因此没有在临床得到广泛推广。

2.2.3 热探头法采用热探头的电热达到蛋白质凝固、止血的作用，其止血率可达97%左右，对操作技术要求较高，如血管喷血情况，热量易造成分散流失，较为严重的并发症为胃肠穿孔。热探头法较激光、电凝等方法安全，对组织的损伤少。

2.2.4 高频电凝法采用凝固电流使探头接触部位组织水肿、膨胀，从而达到压迫血管，使血管腔变小或闭塞，达到止血的作用，其止血率为93%，这种方法如视野不清可能影响止血效果。且对操作技术要求较高，使用受到一定限制。

2.3 药物喷洒药物喷洒是指向出血病灶喷洒血管收缩剂、凝血因子等，临床多采用去甲肾上腺素、孟氏液、凝血酶等。这种方法操作简便，可直接作用于出血部位，凝血时间短，无毒副作用。在一组对药物喷洒止血酶与微波法及金属夹法进行疗效对比中发现，微波组与止血酶组患者临床疗效对比无显著性差异（P＞0.05）。相较于微波法，采用喷洒止血酶组患者2例均为喷射性出血致无效，由此可见，这种方法仅适用于少量出血，如患者止血效果不稳定，血块易脱落并发生再次出血的可能。但如患者溃疡较深及胃黏膜广泛出血，微波法效果不明显，研究中采用无效患者中均为此类症状。

2.4 金属夹法金属夹是采用金属小夹结扎露出的血管从而达到止血的效果，这种方法操作简便，适用性较强，可用于消化性溃疡、胃癌、食管癌等，并受到临床的广泛关注。内镜下金属夹主要采用直径＜3mm的血管破裂出血及局灶性出血，原理与外科血管缝合或结扎相似，采用金属夹闭合时产生的机械内使血管与周围组织一并夹紧，阻断血流，这种方法成功率可达100%，且无并发症发生，是一种安全、经济实用的治疗方法。但操作时应注意深浅度，如止血失败应立即手术以免延误治疗。在分别采用微波法、止血酶法与金属夹法进行疗效对比的研究发现，金属夹仍为目前内镜下治疗上消化道出血的较为安全、有效的方法。

总之，上消化道出血作为消化内科常见急症，采用急诊内镜进行检查、治疗是目前治疗的首选方法。内镜止血各类较多，止血率相近似，目前仍以金属夹法止血率稍高。热凝固法由于需要一定的设备与技术，在应用上受到一定限制，喷洒药物及局部用药法操作简便，临床应用较多，但只适用于少量渗血，或有延迟溃疡愈合的可能，因此临床上一般采用喷洒药物止血后再行其他方法止血，以提高止血率。如止血效果仍不佳，须立即行外科手术，以免延误治疗。

[1] 吴慧敏.上消化道出血80例诊疗体会[J].中国药业,2009, 18(17)：54-55.

[2] 赵小青,付朝丽.急性上消化道出血中西医临床诊治体会[J].中国中医急症,2011,20(4)：559-561.

[3] 张伟.急性上消化道出血临床救治的相关问题[J].中国医药指南,2010,8(15)：40-42.

[4] 侯存玉.急性上消化道出血的救治体会[J].中国医药指南,2012,10(5)：108-110.

[5]中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治专家共识[J].中国急救医学,2010,30(4)：289-293.

[6] World Gastroenterology Organization (WGO), Practice guideline：esophageal varices[OL]. WGO.2008,17.www.worldgas troenterologyorg.

[7] 苏秉忠.急性上消化道出血的诊断和处理常规[J].中国临床医生,2010,38(3)：12-15.

[8] Gralnek IM, Barkun AN, BardouM. Management of acute bleed ng from a pep tic ulcer[J]. N Engl J Med, 2008,359：928-937.

[9] Yuan Y, Wang C, Hunt RH. Endoscop ic clipp ing for acute non-variceal upper2GI bleeding：a meta2analysis and critical app raisal of randomized controlled trials[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68(2)：339-351.

[10] Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, et al. Intravenous esomep razolefor p revention of recurrent pep tic ulcer bleeding：a randomized trial[J]. Ann InternMed, 2009,150：455-464.

[11] 中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治专家共识[J].中国急救医学,2011,31(1)：1-5.

[12] 陈书丽.急性上消化道出血临床诊治分析[J].中国实用医药, 2010,5(17)：117-119.

[13] 刘仁树.现代急症病科学[M].北京：人民军医出版社,2003：159-161.

[14] 中华内科杂志编委会,中华消化杂志编委会,中华消化内镜杂志编委会,等.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[J].中国消化内镜杂志,2009,26(9)：449-452.

[15] 吴航宇,张平,程霞,等.急性上消化道出血规范化治疗与经验性治疗初步对照研究[J].中国医学实践,2010,13(12)：4124.

[16] 沈艳华.84例急性上消化道出血的护理观察[J].中国现代药物应用,2010,4(6)：178-179.

[17] 庄土贵.奥美拉唑治疗急性上消化道出血疗效观察[J].海峡药学杂志,2012,24(2)：217.

[18] 陈新谦.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社,2007：467.

[19] 鲍清华.老年人急性上消化道出血临床特点分析(附62例)[J].中国中医药咨讯,2011,3(6)：146-148.

[20] Chen YY, Yen HH, Soon MS. Upper gastrointestinal bleeding with a difficult endoscopy[J]. Gut, 2007,56(11)：1528-1556.

R573.2

A

1673-5846（2013）01-0163-02

广西昭平县人民医院，广西贺州 546800