经皮气管切开术围术期护理体会

李伟丽 王红宇 韩自旺

经皮气管切开术围术期护理体会

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目的探讨重症监护病房微创气管切开术患者围手术期的护理。方法对气管切开患者充分术前准备，术中生命体征监测，加强气道护理及并发症处理等方法，保证手术顺利进行。结果通过围术期的配合及护理，60例患者全部顺利完成手术。结论熟练的配合与护理经皮气管切开术操作更快捷、准确。

经皮气管切开；护理；ICU

ICU常遇见昏迷排痰困难、气管插管困难及需要长期机械通气的患者，需要及时行气管切开术。经皮微创气管切开术是近年在危重医学领域兴起的一项新技术，该方法操作简便、安全、出血少[1]。我院重症医学科自近年已对60例患者行气管切开术，取得较好效果，现对围术期护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者60例，其中男35例，女25例，年龄19～75岁，相关原发病为：脑出血术后28例，重度颅脑外伤8例，重症肺炎及呼吸衰竭13例，脑梗塞8例，困难气管插管2例，重症胰腺炎1例，经家属同意行经皮微创气管切开术。所有病例均在重症医学科床旁进行。结果术后患者疼痛轻微，恢复后瘢痕较小。其中5例因多器官功能衰竭死亡，6例转院，49例平均带管58d。49例均未发生气管切开并发症，如切口感染、气胸、气管后壁损伤及套管误入气管旁等。

1.1 手术所需器械及药品采用PORTEX专用气管切开包，其内包括专用气管套管1个、手术刀1把、穿刺针1个、扩张器1个、导引钢丝1个、专用扩张钳1个(扩张钳可消毒后复用)。需准备药品的有利多卡因供局麻用、丙泊酚用于术前术中镇静。

1.2 手术方法患者取仰卧位，消毒、铺巾、局麻后，在第2～3气管环间做2cm横切口，行气管穿刺，见气泡后表示穿刺成功，顺导丝放置扩张管，扩张钳，扩张切口及气管前壁，顺导丝放置气管套管，拔出套管内芯，检查并清理气道，固定气套管。术中切口较小（常规气管纵切口约4cm），时间5～15min，术中失血约5ml。

2 护理

2.1 术前护理向患者和家属讲解手术的方法和必要性，以及微创气管切开的优点，取得其理解和配合。术前准备要注意细节，务必逐一落实。术前4h禁胃肠内营养。确保静脉通路的通畅性，术前查血凝四项，做好手术出血情况的评估。确保床边吸引装置功能正常是非常必要的环节，一旦术中及术后出血可及时吸引。床边还应准备麻醉插管箱，确保喉镜等功能正常，以备必要时重新气管插管。术前常规消毒后的纤维支气管镜备用，如出现经皮气管切开困难时在纤支镜直视引导下进行。最后给患者取仰卧位，颈肩部垫一小枕，使颈部过伸，充分暴露手术视野，并在床头备好站灯，定位并标记1、2气管环及气管切开位置。

2.2 术中护理术中接心电监护仪严密监测生命体征，给予患者高浓度氧的吸入，确保最佳氧合。固定好患者头部，术前给予丙泊酚充分镇静。密切观察心率、血氧饱和度的变化，观察胸廓起伏幅度，及时发现脱管、易位、窒息等严重并发症。在导丝进入并扩皮后，一旦置入气管套管后应立刻给予吸除分泌物，同时拔除气管插管，维持气道通畅同时妥善固定气管套管。术中如出现气管切开困难则可在纤维支气管镜直视配合下进行，术中如出现大出血则请外科手术切开。

2.3 术后护理手术完成当时注意观察患者呼吸是否平稳，呼吸机波形是否正确，两肺呼吸音是否对称，氧饱和度是否正常。手术完成6h内注意气管切开局部是否有渗血，量是否增多，如出现切开后局部渗血较多，给予立止血伤口内滴入，并用无菌纱布压迫止血。管道的固定要充分，防止导管脱出，对于烦躁的患者给予适当镇静，必要时应用约束具，本组病例无1例发生意外脱管。手术后第1天注意观察气道内分泌物的性状，是否为血性，出血量有多少，注意保持气道通畅。

预防呼吸道感染，保持局部干燥和清洁，每日局部换药两次，加强翻身、叩背、定期吸痰；床头抬高，控制肠内营养滴速，防止胃内容物返流及误吸；气管切开局部窦道形成后更换金属气管导管，注意每日消毒。还应加强气道湿化，对于痰液不多的患者，本科采用鼻导管湿化取得良好的效果。

3 讨论

传统气管切开具有切口出血、手术耗时长、食管损伤、皮下气肿、气道狭窄、气管食管瘘、等近、远期并发症，以及较高的肺部感染率[2]。同时，因采用皮肤松散式缝合，容易造成气管套管滑脱等情况。而近年来发展起来的经皮微创气管切开术，手术切口及损伤均较小，出血量少、并发症少、操作简便，可在床旁完成。本组60例患者均未发生传统气管切开并发症，主要原因是采取了小切口直视下进行手术。如果出现经皮气管切开困难，还可在纤维支气管镜直视辅助下完成[3]。要使手术快捷顺利完成，首先是术前准备要充分，不能忽视任何一个细节；术中要密切观察生命体征尤其是血氧饱和度，保持气道通畅，及时准确配合术者；术后注意观察可能出现的并发症，并及时处理，同时仍要注意呼吸，加强气道护理，预防肺部感染的发生。

总之，经皮微创气管切开术具有较大的优越性，该项技术有较大的应用前景，会逐步推广开展，并在危重病患者抢救方面占有重要地位。

[1] 李秀梅,孙婧.危重患者经皮穿刺微创气管切开临床护理体会[J].齐鲁护理杂志,2005,5(11)：517.

[2] McCague A, Aljanabi H, Wong DT. Safety analysis of percutaneous dilational tracheostomies with bronchoscopy in the obese patient[J]. Laryngoscope, 2012,122(5)：1031.

[3] Oberwalder M, Weis H, Nehoda H, et al. Videobronchoscopic guidance makes percutaneous dilational tracheostomy safer[J]. Surg Endosc, 2004,18(5)：839-842.

Percutaneous Tracheostomy Perioperative Nursing Experience

Li Weili Wang Hongyu Han Ziwang

ObjectiveTo discuss nursing experience of perioperative percutaneous dilational tracheostomy (PDT) in intensive care unit(ICU).MethodsFor patients with tracheotomy, it’ s important that Preoperative preparation, intraoperative monitoring, as also as airway nursing and complications treatment.ResultsThrough the perioperative cooperation and nursing, Sixty patients were all successfully completed surgery.ConclusionProficient cooperation and nursing percutaneous tracheotomy operation more efficient and accurate.

Percutaneous dilational tracheotomy; Nurse; Intensive care unit

R473.6

A

1673-5846（2013）01-0102-03

1 郑州人民医院重症医学科，河南郑州 450000

2 南阳市第一人民医院心内二科，河南南阳 473000