应用护理程序对上消化道出血患者实施整体护理体会

郭 芳

应用护理程序对上消化道出血患者实施整体护理体会

郭 芳

上消化道出血；整体护理；护理程序

上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及为空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见急症。病因复杂，包括上消化道病变或全身病变，最常见原因为消化道局部病变，如胃溃疡、十二指肠溃疡、急性消化道黏膜病变、急性糜烂性出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌等。临床主要表现为呕血与黑便，失血性周围循环衰竭，发热，氮质血症以及血象的改变。临沂市费县费城街道卫生院2010年1月～2013年6月共收治上消化道出血患者20例，根据现代护理理论，应用护理程序对20例上消化道出血患者实施了整体护理，效果良好，患者满意。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月～2013年6月，费县费城街道卫生院共收治上消化道出血患者20例，男17例，女3例；年龄24～78岁，平均年龄（46± 12.5）岁。原发病：急性胃黏膜病变8例，消化性胃溃疡6例，十二指肠溃疡4例，乙型肝炎肝硬化2例。临床主要表现为呕血与黑便，其中呕血伴黑便12例，单纯呕血5例，单纯黑便3例。出血诱因多与饮食不当引起食管胃黏膜损伤有关，其中 12例患者有明确的饮食不当史，如进食粗糙食物、暴饮暴食、进食过量、饮酒过度，8例无明显诱因。临床分度：轻度出血6例；中度出血12例；重度出血2例。

1.2 治疗方法输血，静脉应用西咪替丁或奥美拉唑，并同时肌注立止血，重者24h持续静脉输注垂体后叶素，口服凝血酶，必要时用三腔二囊管压迫止血、纤维内镜止血。

1.3 疗效评定[1]显效：连续观察 48h，收缩压≥11.9KPa，心率 60～90次/min，每天大便≤2次，同时未再出现呕血；有效：基本符合显效标准，但每天大便次数＞2次；无效：未达到有效的标准。

2 结果

20例，显效14例，显效率为70%；有效4例，有效率为20%；无效2例，无效率为10%。总有效率为90%。

3 护理程序

3.1 护理评估

3.1.1 心理评估上消化道出血患者往往因出血而担心生命受到威胁而产生恐惧、忧虑。

3.1.2 出血的评估上消化道出血主要表现为呕血和黑便，出血部位不同，临床表现也有所不同，胃幽门管以上出血可表现为呕血，出血量大者也可伴有黑便，大便发黑，呈咖啡样或暗红色；胃幽门管以下出血主要表现为大便发黑。呕吐物和大便的颜色与出血多少、出血快慢有关。日出血量＞5ml，大便潜血试验可呈阳性反应；日出血量＞50ml，大便即可呈现黑色；出血量＞250ml时即可出现呕血；一次出血量＜400ml，可无血容量不足的表现；出血量＞400～500ml时，可出现血容量不足的临床表现，如眼发花、头发晕、全身无力、心慌气短、出汗多等；短期内出血量≥ 1000ml或出血量超过全血容量的 20%时，可出现一系列的临床表现，临床表现除头晕、乏力、心悸、出汗外，还可出现反应迟钝、意识模糊、尿少或尿闭以及周围循环障碍的表现。上消化道大出血的部分血液可贮留于胃肠道内，且呕血与黑便分别混有胃内容物与粪便，因此，不能对出血量做出精确的估计[2]，因此需要密切观察正确判断。在观察过程中，有下列情形之一者，应考虑有继续出血的可能。呕吐频繁，呕吐物呈现咖啡色或为鲜红色；大便次数增多，大便呈稀样便，大便颜色呈暗红色，且伴有肠蠕动过强；经正规治疗后，临床症状无改善，血常规检查表现为红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积继续降低、网织红细胞继续升高；在血容量充足的情况下，血尿素氮检测不仅没有降低反而升高；血压监测表现为血压不稳。

3.1.3 发热的评估上消化道出血患者因失血导致中枢神经系统供血不足往往在出血后1天出现体温升高，多表现为低度发热，体温一般不超过38.5℃，体温升高持续时间一般不超过3～5天。

3.1.4 辅助检查指标的评估常规检查血、尿、大便常规及大便潜血试验，了解红细胞、血红蛋白、网织红细胞以及尿和大便的动态变化；化验肝功能及凝血四项，了解肝功能和凝血机制；开展消化道钡餐或内窥境检查明确部位和病因；监测中心静脉压，掌握循环状况。

3.1.5 健康状况评估详细询问健康状况，了解既往患病情况以及治疗情况，询问本次发病的原因，发病后的临床表现，呕吐的性质，呕吐物的颜色和次数以及呕吐物量的多少，大便的性状、大便的次数、大便的颜色和大便的量。

3.2 护理诊断、护理措施

3.2.1 体液不足主要与呕血和黑便引起体液丢失、丢失的体液没有得到及时补充有关。护理措施：①绝对卧床休息，取平卧位或侧卧位，呕血时头偏向一侧，最好取右侧卧位，以防呕吐物误吸而引起窒息。②做好患者卫生护理，及时帮助患者去除污染衣物、床单及被褥，保持床单位清洁卫生。③立即采集肘静脉血，进行配血，为输血做好准备。④在上下肢分别建立一条静脉输液通道，并保证静脉通道畅通，确保各种治疗抢救措施的顺利实施。⑤乙型肝炎肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂出血药物治疗效果不明显者，立即予以三腔二囊管局部压迫止血。效果评价：经输血、补液、止血等治疗，20例患者中经保守治疗17例患者体液不足得到及时纠正，临床症状得到明显改善，达临床治愈。3例患者经保守治疗无效实施了外科手术治疗。

3.2.2 恐惧、忧虑主要与患者及家属担心生命安全有关。护理措施：护理人员应及时与患者及其家属进行有效的沟通，了解患者及家属产生恐惧、忧虑的原因，仔细介绍疾病发生的原因、发展过程和治疗的经过，成功治疗的案例，消除其恐惧和忧虑情绪，增强其战胜疾病的信心，以便配合治疗。效果评价：20例患者10例在24小时内、7例在48小时内均消除了紧张恐惧心理，3例外科手术治疗者在手术后72小时消除了恐惧紧张心理。

3.2.3 发热消化道出血患者发热的原因一是因失血过多导致中枢神经系统供血不足引起体温调节中枢功能障碍；二是由于失血过多导致体液严重不足发生脱水热；三是由于失血，体内免疫物质随血液的丢失而丢失，加之卧床休息，少动，机体免疫功能下降，抗病能力减弱，易诱发感染而发热。护理措施：①定时测量体温。入院后每6小时测量体温1次，连续测量48小时，无发热者，改为每12小时测量1次；发热者仍每6小时测量1次，直至体温正常平稳3日后改为每12小时1次。②在护理过程中，发现发热患者要立即告诉值班医生，及时给予相应的处理。③发热患者给予降温处理后，个别患者可出现多汗，此时要及时擦干汗液，更换潮湿的衣被，避免受凉而诱发感染。④按医嘱足量输入液体，保证体液，及时应用抗炎药物，加强抗感染治疗。效果评价：20例患者发热14例，经输液、抗炎、降温等治疗，治疗3天体温恢复正常者7例，治疗5天体温恢复正常者4例，治疗5天体温恢复正常者2例。

3.2.4 活动无耐力与疼痛和血容量减少有关。护理措施：①指导患者在剧烈上腹痛或出现呕血、便血或活动头晕、心慌、出冷汗时，要立即卧床休息，同时遵医嘱处理并帮助其生活自理。②遵医嘱实施治疗，及时纠正血容量。③定时监测患者脉搏、血压、呼吸、肢端温度，及时了解患者的血容量恢复情况。④保持地面干燥，患者下床、入厕及外出检查要有专人陪同，以防患者因无耐力而跌倒。效果评价：20例患者中有15例出现活动无耐力，10例在血容量不足纠正后24小时活动耐力得到恢复，5例在血容量不足纠正后48小时活动耐力得到恢复。

3.2.5 有潜在并发症的危险消化道出血最常见潜在并发症是窒息，窒息的发生与呕吐物误吸入气道有关。护理措施：①加强生命体征和呕血情况的观察。②指导患者在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，最好右侧卧位，使呕吐物易于呕出。③及时清除患者口腔及咽喉部积血，以防因刺激引起呛咳导致误吸。④床边准备抢救器械，如负压吸引、气管切开等器械，随时做好抢救准备。效果评价：20例患者均无窒息发生。

3.3 出院指导

3.3.1 饮食指导指导患者饮食要有规律，少量多餐，细嚼慢咽，避免进食过快，吃得过饱，食物营养要丰富且易消化，不吸烟不饮酒，不喝浓茶和咖啡，不吃粗糙和辛辣、生、冷、硬、凉等刺激性食物，以免诱发出血的再发生。

3.3.2 心理指导消化道出血可防可治，关键是保持乐观健康的心理状态，保持生活规律。避免不良精神刺激和情绪波动。避免劳累和过度紧张，选择适当体育锻炼方式，提升机体的免疫力，从而保证心身健康。

3.3.3 用药指导根据医嘱合理服用药物，教会患者观察药物的疗效和不良反应。避免服用易引起消化道出血的药物，如非甾体消炎药、激素、阿司匹林等。

3.3.4 病情观察指导上消化道出血主要表现为呕血和黑便。因此应注意呕吐物和大便颜色的观察，如果呕吐物为咖啡色或鲜红色、大便颜色有黄色变为黑色，都提示有消化道出货的可能，应及时就诊。在入院就诊前出现头晕、心悸等不适时，要立即卧床休息，保持安静，等待救援人员的到来。

[1] 杨玉秀,田建国.门静脉高压症[M].北京：北京科学技术出版社, 1999：49-50.

[2] 冯正仪.内科护理学(二)[M].上海：上海科学技术出版社,2001：138-139.

R472

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1673-5846(2013)07-0481-03

费县费城街道卫生院，山东临沂 273400