加强麻醉科住院医师规范化培训中自身安全教育的思考

刘 翔，杨万超，周 曼，张 兵，李文志

哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 黑龙江省麻醉与危重病研究重点实验室黑龙江省高校麻醉基础理论与应用研究重点实验室，哈尔滨 150086

医师是一个充满压力的职业已经是国内外社会普遍承认的事实［1-4］。目前，我国医患矛盾凸显，医院暴力事件逐年增多，使得我国医师的工作尤其艰难。而麻醉界乃是整个医学界普遍认为最具风险的职业之一［5］。以往国内外权威的麻醉学和麻醉教科书主要阐述的是患者接受麻醉和手术的风险以及如何进行处理等［6］，而对从事麻醉工作的医师所承担和面临的风险却很少提及。事实上，麻醉医师的自身安全正受到各种因素的威胁。

住院医师规范化培训是完善毕业后医学教育制度的重要组成部分，是培养麻醉学专科医师的关键阶段，关系到我国麻醉学专科医师的整体水平和发展后劲，具有战略性的地位［2］。因此，在麻醉科住院医师规范化培训中加强自身安全教育对提高麻醉科医疗队伍建设和整体素质具有重要意义。

1 麻醉医师自身安全的危险因素

1.1 危害身体健康的职业性因素

麻醉是一项特殊的医疗职业，麻醉医师自身安全的职业性危害因素也逐渐引起国内外麻醉学界的关注和重视。国外调查研究表明［5］，麻醉科医师不但精神健康水平低，而且平均寿命也短于内科和其他科医师。麻醉医师的大部分工作时间都在手术室度过，随时可能会接触到物理性、化学性和生物性有毒或有害物质，从而危害自身健康［3-4，7-9］。

1.1.1 物理性危害 包括锐器伤害、辐射伤害和噪声伤害等。据文献报道［4］，有86.9%的医护人员在工作中曾被利器损伤。放射性的医疗仪器提高了手术效果，同时也给医务人员带来一定的危害。有报道认为［7］，麻醉医师在没有完善防辐射设施的手术室工作，其受害程度甚至超过专业的放射科医师。此外，手术室的噪声(主要包括监护仪器、电锯等产生的噪声)影响人体的内分泌、心血管和听觉系统的功能［7］。

1.1.2 化学性危害 很多手术物品的消毒和手术标本的浸泡要使用甲醛和戊二醛等化学试剂，麻醉医师与这些化学试剂的直接或者间接接触可能引起自身的慢性损伤。手术期间，麻醉残余废气可通过多种环节(如麻醉机、呼吸回路漏气时)弥散到手术间的空气中，造成污染。微量麻醉废气和化学物质可能对长期在手术室工作的麻醉医师身体健康构成一定的危害［8］。另外，一些静脉麻醉药物或镇痛药物均可不同程度地以原形或其代谢产物从肺部呼出，直接影响的就是离患者头部最近的麻醉科医师。

1.1.3 生物性危害 麻醉医师在日常工作中需要面对和接触患者的血液、体液、分泌物和患者携带的各种病原微生物，随时有受感染的危险。而我们的医师在实际工作中常常忽视这些危害，侥幸心理和惰性心理造成防范措施未得到施行，如手卫生的指征没有完全掌握、戴手套没有形成习惯等［9］。另外，医疗环境中的不良行为也造成潜在的健康威胁，如医疗垃圾不分类处理并随意丢弃。

1.2 危害心理健康的因素

作为医疗服务行业的重要参与者，麻醉医师要面对社会责任、技术竞争、医疗纠纷、人事纠纷和科研任务等各个方面的压力，其心理健康水平低于普通人［10］。一方面，麻醉医师长期处于高风险、高压力的工作环境中，容易导致一些异常的心理及生理反应，威胁着医护人员的身心健康。有调查发现［11］，92.8%的麻醉师认为在临床工作中精神压力过大，有人因此而患轻、中度抑郁症。另一方面，临床医师平时工作繁忙，与家人及朋友的沟通交流明显减少，严重影响了麻醉科医师的身心健康。有调查显示，医务人员中有95%的父母不愿意其后代做医师。

1.3 医院暴力

我国正处在改革的关键期，医疗政策和体制还不太完善，医保投入有限，医疗资源无法满足社会需求，使得社会矛盾转移到医院，医患关系日趋紧张。各种针对医师的暴力事件频繁发生，已经严重威胁医务工作者的人身安全。几年前，广东省一家医院的医务人员头戴钢盔上班，继2012年3月23日黑龙江省某医院四名医师一死三伤的惨案后，当年4月13日北京市先后发生两起伤害医师的恶性事件。而此类事件在全国各地都有发生，似乎有愈演愈烈之势。

2 麻醉科住院医师规范化培训中的不足之处

麻醉学界的权威学者们认为［2］，虽然国外的先进模式能够为我国麻醉学的住院医师培训工作提供一定的经验，但是我们在借鉴国外经验的同时必须考虑我国的医疗和麻醉学科的现状，并在此基础上建立具有我国特色的麻醉学住院医师培训制度。

笔者认为，麻醉医师的自身安全是一个日益严重的问题，然而目前我国的住院医师规范化培训却缺乏相应的内容。目前的麻醉科住院医师培训中存在一些不足:①片面追求麻醉关键操作的技法，忽略细节操作的规范性，如麻醉废气的正确处理;②注重医疗安全，忽略自身安全防范;③将合格的住院医师的素质局限在临床技能和专业知识上，而忽略人文素质和修养;④沟通能力有待提高，建立和谐医患关系的能力有待进一步提高;⑤法律知识欠缺，法律意识薄弱;⑥受到人身攻击时的防备能力欠缺。

3 深化麻醉科住院医师规范化培训中自身安全教育的设想

3.1 自身安全教育的内容

为了更好地适应现阶段的医疗环境，更好地保护自己，为我国医疗事业服务，笔者认为加强麻醉科住院医师规范化培训的自身安全教育应该包括以下方面的内容:

3.1.1 加强麻醉基础知识和技能的教育 麻醉医师专业水平的提高和麻醉实践经验的丰富是安全医疗的前提，也是避免自身安全风险和增强承受力的保证。麻醉科住院医师培训应该进行严格的“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)训练，同时应该强调知识的全面性和操作的规范性。要求我们做到从术前探视、协议书签署、麻醉实施到术后镇痛、术后随访等每一步都必须认真执行。麻醉住院医师应该对工作中各种危害自我身心安全的因素要有全面的认识，要有足够的防范意识，既要规范操作减少不必要的伤害，又要掌握危害自身安全事件的突发紧急处理方法。

3.1.2 医患沟通能力 医疗纠纷中绝大多数都是因为医师的态度不好或语言不到位所引起的，因此加强医务人员的沟通能力非常重要。医患沟通已经成为医疗服务的重要组成部分，在不断提高技术的同时应重视医患沟通能力的培养。只有主动构建和谐的医患关系，才能更好地减少或避免医疗纠纷的发生。带教教师应该指导住院医师利用各种途径和环节进行有效的医患沟通，主动提高医患沟通能力，善于利用沟通技巧。应该要求住院医师在术前访视中亲自与患者及其家属进行交谈，在实践中锻炼医患沟通能力。善于用通俗易懂的语言解释拟施行的麻醉方案以及存在的风险，争取用形象生动的语言解释麻醉方式等复杂的概念和操作，对不同的患者及其家属采用不同层次的解释，使其了解麻醉情况并理解支持相关的工作［12］。

3.1.3 心理健康知识 要使麻醉科医师队伍健康地发展，不仅要加强外科技术理论的培训，更重要的是要注重他们心理健康的发展，才能使他们更好地服务于社会、为人民健康事业作出贡献。对如何建构麻醉科住院医师的健康心理，笔者认为主要有以下措施:①优化学习环境，提供人文关怀。繁重的工作负荷、不和谐的生活环境会增加住院医师的心理压力，并可能引发心理问题［11］。医院应该尽量为住院医师营造一个舒适、温馨的工作学习和生活环境;②提高对实习生心理健康状况的认识。科室带教负责人和带教医师，对有心理困惑的实习生应及时给予心理疏导，积极关注实习生的心理状态和心理倾向，及早发现、反馈问题，并给予指导帮扶，切实帮助实习生舒缓心理压力;③在培训中渗透心理健康教育。带教医师不仅要把知识传授给学生，还要在传授理论技能的同时加强心理健康教育，在积极的师生互动中优化住院医师的心理品质;④倡导主动提升自身的人文修养。住院医师只有主动提升自身的人文修养，才能具有高尚的情操和高度的责任感。才能对自己工作的特殊性具有深刻的认识。

3.1.4 法律知识 当前我国医疗卫生体制改革在不断推进，相应的医疗法律、法规机制正逐步健全，医疗卫生事业正逐步走向法制化的轨道。临床工作中，医疗纠纷和医疗事故争议案件频发，部分争议案件发生甚至与住院医师相关。因此，让参加住院医师规范化培训的麻醉医师全面掌握有关医疗事故等相关法律、法规知识显得极为紧迫。

住院医师培训的法律知识应该包括以下相关内容:执业医师法、医患关系的法律问题、患者的权利、医师的义务、医疗过失的法律责任等［13］。住院医师规范化培训基地可自编教材，提炼医疗事故的相关法律，简单易懂的阐明法规条文的含义，最好包含一些模拟或实际案例。

3.1.5 防范医疗工作场所的暴力行为 发生在医院的恶性暴力事件，极大地威胁着医务工作者的人身安全，影响正常的医疗工作。但类似事件的发生却具有突发性和不可预期性，因此，住院医师为了保护自身人身安全，维护正常的医疗秩序，学习有关的防暴知识是非常必要的。学习的内容可以参照丁香园论坛发布的《医疗工作场所防止暴力行为中国版指南》。对医疗工作场所暴力事件的萌芽、爆发以及善后等不同阶段要有清晰的认识，能有所准备，并懂得合理处理:①除了提高自身医疗专业知识和技能外，还要提高沟通能力和人文素养，构建和谐的医患关系［12］;②要有危机意识，事前做好防范措施，妥善处理医疗中的纠纷;③一旦医疗场所爆发针对医护人员的暴力事件时，医护人员应当及时采取合理合法、安全有效的防护措施，以保护自身生命财产安全;④事后处理是指暴力事件结束后采取的种种措施，主要包括保存现场、固定证据、减少损失、总结经验及吸取教训等。

3.2 自身安全教育的方式

由于住院医师工作繁忙、学习压力大，本科教学模式不太合适，效果也不甚理想，同时，融入了自身安全教育的住院医师规范化培训，增加了培训基地的教学压力，因此培训基地应该灵活采用多种教学模式，以使达到更好的培训效果。笔者认为对此有以下建议:①制定相应的培训计划，有节奏、分步骤的加强自身安全教育。培训基地应该将自身安全的相关知识系统化，结合已有的教学内容和教学形式，制定相应的教学计划，有计划地开展自身安全教育;②灵活应用多种教学形式。培训基地可以灵活应用多种教学形式，如专题讲座、PBL教学、科室早会学习、周会讨论、病例报告会等。专题讲座、PBL教学等方式学习，可以案例法为主，安排座谈、讨论、辩论、案例分析、调查研究等，有利于住院医师对自身安全相关知识作系统的学习，提升学生独立分析问题和解决问题的能力［13］。而在科室早会和平时工作中融入自身安全知识的教育，则有利于培养医师自身安全的防范意识，促进对知识的吸收和理解，增强对知识的实践应用能力;③加强实践训练。在平常的工作中，培养住院医师的自身安全意识，规范住院医师的操作，加强与患者和患者家属的沟通能力，增强自身法律意识，培养防暴能力;④鼓励住院医师主动学习。知识的积累和能力的提高离不开自身的努力，而医师的心理健康和人文素养是一个知识内化的过程，教育只是一种引导。

当然，保护医务工作者身心安全，除了其自己努力外，也离不开医院和社会的支持。除了医院应该加强科学管理、提高医疗水平、重建医患之间的信任以外，还要依赖于社会大环境的改善。只有当社会制度、道德建设、经济支持、医院、医师和患者等各方面都努力，才能从根本上保护医务工作者的身心安全。

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