慢性乙型病毒性肝炎邪伏膜原的临床意义※

王凝寒田 谧

慢性乙型病毒性肝炎邪伏膜原的临床意义※

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本文在概述膜原学说源流及邪伏膜原现代应用的基础上，试从病位、病因病机和依法制方等三个方面探讨了慢性乙型病毒性肝炎邪伏膜原的临床意义。

慢性乙型病毒性肝炎；膜原学说；邪伏膜原；学术探讨

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）简称为慢乙肝，是机体感染乙型肝炎病毒（HBV）后而发生的全世界常见的传染性疾病，严重危害着世界人民的身心健康，是各种传染性疾病死亡的主要原因之一[1]。 CHB治疗的长期目标和关键是抗病毒、抑制病毒不断复制、改善肝功能、控制并减轻肝损伤及纤维化病变、预防肝硬化及肝功能失代偿的发生，降低肝功能衰竭及肝癌的发生率，其最终理想目标则是完全清除HBV，并达到完全的免疫学应答[2]。中医、西医或中西医结合治疗本病均有一定疗效，但也有不同的劣势，不能完全控制病情。本文试从膜原学说立论，探讨邪伏膜原在 CHB中的临床意义，旨在开拓新思路，并希冀能够提高CHB的临床效果。

1 膜原学说源流

“膜原”之称谓，首见于《黄帝内经》，如《素问•疟论》中言：“由邪气内薄于五脏，横连膜原也”，《素问•举痛论》中云：“寒气客于肠胃之间，……，寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”。而在《灵枢•百病始生篇》中点明了外邪侵袭人体后邪气逐渐深入的过程：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，……，留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于肠胃之膜原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论”。

后世医家在《黄帝内经》的基础上有极大的发挥和发展，主要表现在对膜原的病位和创制效方两个方面。唐代王冰云：“膜，谓膈间之膜；原，谓膈肓之原”，将膜原部位视为胸膜和膈肌。元朝时期日本医家丹波元简言：“膜本取义于帷幕之幕，膜间薄皮，遮隔浊气者，……，因从肉作膜”，“盖膈幕（膜）之系，附著脊第七椎，即是幕原也”指出膜原为体内脏器之包膜及其细膜，并具有阻邪侵袭的作用。周学海认为：“膜原者，夹缝之处也。……，原者，平野广大之谓也。皮里肉外，膜托腹里，肠胃之体，脏腑之系，形如脂膜，膈肓之体，横隔中焦，夹层中空，皆可为原也”。其观点为广义之膜原，范围甚广。薛生白曰：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也”。此为狭义之膜原也。

关于创制新方方面，首推明・吴又可之“达原饮”，方由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草等七味中药组成。此后诸家多以达原饮化裁，但均保留槟榔、厚朴、草果、甘草四味，所加者包括清热之黄柏、栀子、六一散，行气之柴胡、枳壳、青皮，止呕之半夏、生姜、藿香、芦根，健脾利湿之茯苓、荷叶、荷梗、石菖蒲等，皆可谓深得其法，随证处方，为后世医家树立了典范。

2 邪伏膜原的现代运用

现代医家在古前贤的理论和实践的基础上，结合西医学的有关理论，将膜原学说（邪伏膜原）和达原饮及其类方广泛应用于临床多重疾病的治疗，效果较好。如传染性非典型肺炎、小儿夏季热、病毒感染性发热、人禽流感、流行性感冒、慢乙肝、疟疾、痢疾、流行性脑脊髓膜炎等传染性疾病，又广泛用于杂病如痹证、失眠、便秘、肾炎等，体现了中医学“辨证论治”的优势，不必拘拟于温病（传染性疾病），只要临床中见湿热或痰湿内蕴、脾胃失和者均可视为邪伏膜原证，采用达原饮及其类方治疗，均可获效[3]。

3 CHB邪伏膜原的意义

3.1 病位如前所述，历代医家对于膜原的具体位置意见不一，或曰皮里肉外，或曰筋膜之间，又有指体内空隙之处，亦有不在上焦、下焦和肌表、经络、脏腑的半表半里之说。但多数医家认为膜原当属中焦，与肠胃或胃府关系密切，属消化系统。西医学认为 CHB亦为消化系统疾病，若病位在肝则与膜原学说的病位相近。

3.2 病因病机相比于对膜原病位的探讨，笔者认为将膜原视为一种病机理论更为适合。西医学认为，当HBV侵入人体肝细胞后，某些双链环状DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA），由于cccDNA的半衰期较长，故很难从人体内彻底清除。吴又可云：“邪伏于膜原，此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚”。同样道出邪伏膜原时不易将邪气祛除。因此，笔者认为，邪伏膜原对 CHB的临床意义表明了本病的病变部位在消化系统，病发于膜原或邪伏膜原则说明邪气存在于膜原之内从而不易被祛除，给治疗带来了极大的困难。

3.3 依法制方根据 CHB邪伏膜原的特点及现代医学知识，即可依法制方，首推吴氏达原饮。本方采用疏利、破结、辛烈气雄之药为主，直达伏邪盘踞之巢穴，使邪气溃败，速离膜原，邪去则正乃可安也。然而，在具体治疗时，不可拘泥于此成方或清代诸家之达原饮类方，应根据CHB的临床特点及现代医学病理机制研究结果随证加减药物，方能达到有效治疗效果，有研究表明，达原饮类方具有免疫抑制和免疫调节作用[4]，此为中医学治疗CHB的优势所在，通过此作用进而清除HBV，使疾病痊愈。

[1] 徐学琴,王平,闫国立,等.中药联合干扰素对慢性乙肝患者血清乙肝表面抗原及乙肝病毒e抗原影响的系统评价[J].中国全科医学,2012,15(4)：462.

[2] 张红兵.派罗欣联合柴胡疏肝散治疗慢乙肝56例[J].江西中医药,2010,41(8)：38.

[3] 胡荣昕.膜原学说之思索[J].中国中医药信息杂志,2006,13(12)：84.

[4] 贾红伟,赵宁,李艳,等.宣发膜原方对胶原免疫性关节炎大鼠关节滑膜细胞超微结构的影响[J].中医杂志,2006,47(4)：302.

R512.6+2

A

1673-5846(2013)07-0063-02

1吉林省肝胆病医院，吉林长春 130062

2吉林省中医药科学院肝病科，吉林长春 130021

吉林省中医药管理局立项资助课题，课题批准编号：2012-111