早发性帕金森病患者经颅超声的表现

2013-01-31黄一宁孙相如

中风与神经疾病杂志 2013年3期

陈静，黄一宁，孙相如

早发性帕金森病患者经颅超声的表现

陈静，黄一宁，孙相如

目的研究早发性帕金森病(EOPD)患者经颅超声(transcranial sonography，TCS)的表现。方法招募符合入选标准的EOPD患者和性别、年龄匹配的正常对照者，分别进行TCS检测。对受试者的黑质信号进行半定量分级测评，同时测定第三脑室的宽度。结果两组间黑质强回声分级有极强的显著性差异。黑质强回声分级与患者的年龄、发病年龄、病程及病情严重程度不相关。两组间第三脑室宽度无显著性差异。结论和以往关于LOPD患者的研究结果类似，EOPD患者也能发现明显的黑质异常强回声。其强回声分级与患者年龄、发病年龄、病程及病情严重程度不相关。EOPD患者组无明显第三脑室增宽。

经颅超声;早发性帕金森病

R742.5

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)，或者称为原发性帕金森病(Idiopathic Parkinson’s disease，IPD)，是中老年人一种常见的慢性中枢神经系统变性病，其主要的病理特征是黑质(substantia nigra，SN)致密部多巴胺能神经元脱失及残存神经细胞胞浆内Lewy小体的形成。患者一般在50～60岁以后发病，并且随着年龄增长发病率逐渐增加。PD按发病年龄分为早发性帕金森病(发病年龄≤50岁，Early－onset Parkinson’disease，EOPD)和晚发性帕金森病(发病年龄＞50岁，Later－onset Parkinson’s disease，LOPD)，二者的发病机制及临床表现有所不同［1］。

近十几年来，经颅超声(transcranial sonography，TCS)，已经发展成一种较为成熟的神经影像学技术，其对于PD患者早期诊断及鉴别诊断的作用已经在世界范围得到公认［2］。多项研究表明，SN异常强回声见于68%～99%的PD患者，而且这种异常回声稳定性、可重复性较好。已有文献报道EOPD与LOPD患者，TCS上SN异常强回声出现率不一致［3］。但是因为EOPD占PD总数不足10%，相关研究很少。

本中心曾针对LOPD患者进行研究［4］，故本次研究专门针对EOPD患者，分析其TCS表现，与其他因素的相关性，以探讨该技术在EOPD诊断方面可能的应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象从2008年9月～2011年12月在我院帕金森病专业门诊就诊的IPD患者中招募30例符合入选标准的EOPD患者。入选患者均符合下列标准:英国脑库的帕金森病诊断标准［5］;发病年龄≤50岁;头部CT或MRI没有能解释临床症状体征的颅内病灶;排除痴呆、精神疾病、脑血管疾病及其它严重的中枢神经系统疾病;无服用中枢神经系统兴奋剂及抗精神病类药物史;未接受过颅内手术及脑深部电刺激。另外招募年龄、性别匹配的正常人(经Zung氏抑郁自评表除外抑郁状态)30例作为对照，对照者无神经系统阳性体征及PD家族史。由同一名医生对入组的EOPD患者进行统一帕金森病评定量表第三部分(UPDRS－III)评分及改良的Hoehn－Yahr临床分级［6］评定。

1.2 TCS检查采用西门子Acuson Sequoia 512超声诊断仪，配备2MHz相控阵探头。设置穿透深度16cm，动态范围45dB，图像亮度及时间增益补偿根据需要调整［1，2］。受试者取仰卧位，头转向一侧，检查者(预先不清楚受试者的临床诊断)将探头紧贴于受试者的颞窗进行轴向扫描。稍微倾斜、旋转探头，获取不同平面颅内结构的二维B超图像。然后嘱受试者头转向另一侧，进行对侧检测。

首先沿眶听线轴向扫描中脑水平横断面，中脑位于图像的中间部位。正常情况下，蝴蝶状的中脑除中线部位的脑干中缝核和导水管呈强回声外，一般表现为相对均质的低回声，周围环绕的脚间池为强回声。在本层面我们主要观察SN的回声(见图1、图2)。

本研究仍采用日本研究者Okawa等［7］使用的半定量四级评测标准(见图3)为评定依据，结合SN异常回声的面积和强度，将图像结果分为4级，I级:无或仅有微量强回声;II级:少量强回声;III级:中等程度强回声;IV级:显著强回声。人为规定III/ IV级回声属于SN有明显异常强回声，反之，I/II级回声则代表SN没有明显异常的强回声。

如果两侧颞窗透声条件好，从两侧分别评定同侧SN回声信号。对于少数仅有一侧颞窗条件好的受试者，从该侧取得的图像进行两侧SN回声信号的评定。取两侧回声中较高的等级作为该受试者的SN回声等级。本研究中除3例女性受试者(2例EOPD组、1例正常对照组)仅一侧颞窗透声好，其余受试者两侧颞窗透声条件均可，故取得的数据全部计入统计分析。

第二步，从中脑水平稍微向上倾斜探头，就到达丘脑水平，图像上显示出第三脑室和对侧的侧脑室前角，我们在这一层面测量第三脑室的宽度。

1.3 图像分析与评测所有受试者的TCS图像全部留存后集中分析，图像分析评测使用Showcase Premier Release 5.0.3软件。上述评测，均由2名不清楚受试者临床资料的研究者独立完成(Kappa检验Kappa=0.76，说明一致性较好)。

1.4 统计学分析使用SPSS17.0软件包进行统计学处理，分别采用两独立样本t检验、卡方检验、非参数秩和检验及多因素相关分析等。

2 结果

2.1 基本资料 30例EOPD患者中男18例，女12例，年龄38～55岁，平均47.30±5.18岁，发病年龄35～49岁，平均42.67±4.98岁，病程2～8年，平均4.75±2.99年。UPDRS－III评分25.23± 4.92分;改良的Hoehn－Yahr分级2.23±0.31级;临床表现分型:强直少动型4例(13.3%)，震颤为主型8例(26.7%)，混合型18例(60%)。其中左侧症状更重 13例(43.3%)，右侧更重 17例(56.7%)。30例正常对照者中男19例，女11例，年龄41～52岁，平均47.13±3.35岁。两组间性别、年龄匹配。

2.2 两组间SN强回声分级构成比的差异对表1中的数据进行非参数秩和检验，P＜0.001，两组间SN强回声分级有极强的显著性差异。

表1 EOPD患者组和正常对照组SN强回声分级的判读结果

再按照前面方法中提到的两级法(III/IV级回声属于有明显异常的SN强回声，I/II级回声则代表没有明显异常的 SN强回声)来分析，83.3%的EOPD患者有明显异常的SN强回声(正常对照组只有6.7%，卡方检验P＜0.001)，说明EOPD组与对照组SN明显异常强回声检出率有极强的显著性差异。

2.3 SN强回声与其它因素的相关性对SN强回声分级与EOPD患者的年龄、发病年龄、病程、UPDRS－III评分、Hoehn－Yahr分级进行多元相关分析，结果表明SN强回声分级与前述5个变量无相关性，P值依次为0.763、0.600、0.144、0.063和0.208。

2.4 SN强回声等级与临床亚型的关系EOPD组临床亚型中混合型的18例均存在SN明显异常强回声(100%)，强直少动型4例中有3例存在SN明显异常强回声(75%)，震颤为主型8例中仅4例存在SN明显异常强回声(50%)，提示各临床亚型间SN明显异常强回声检出率可能有差异，但样本量较小，说服力还不够。

2.5 两组间第三脑室宽度的差异 EOPD组和正常对照组第三脑室宽度分别为0.47±0.10cm，0.46±0.06cm。t检验得出P=0.564，两组间无显著性差异。

3 讨论

TCS检测SN回声依赖于颞窗透声质量，以往研究显示老年女性TCS检查成功率低，亚洲尤著［4，7］，考虑与绝经后骨质疏松有关，并可能受种族、生活方式不同等因素的影响。本次研究受试者年龄均在55岁以下，因而成功率高。

本研究结果显示30例EOPD组患者中83.3%存在明显的SN异常强回声，与正常对照组有极强的显著性差异。这与以往文献报道的81%～100%的PD患者会出现明显的SN异常强回声基本吻合［8，9］。说明与LOPD患者类似，明显异常的SN强回声可能也是EOPD特征性的表现。究竟为什么会出现SN异常强回声呢?确切的原因尚不完全清楚。已知PD的许多病生理改变会导致超声反射增强。包括组织铁、钙含量增加、蛋白质聚集、以及伴病灶部位重金属沉积增多的神经胶质活化［10］。但是有趣的是，并非所有形式的组织铁含量增加都导致超声波反射增强，从生理学方面看苍白球比黑质含铁量高，但是通常超声回声低。因此，铁的某种特定结构的化合物可能在超声信号增强上起部分作用。关于SN异常强回声的原因及潜在的病生理机制需要更进一步的研究。

与大多数研究一致，本研究也支持SN强回声的程度与EOPD患者的年龄、病程、病情的严重程度无关［7～9］。因为目前普遍为大家所接受的是，SN异常强回声并不能作为诊断的标志物，而是黑质纹状体系统易损性的一种筛查工具。一项为期5年的随访研究表明，尽管到研究末期，患者的病情严重程度已明显加深，但TCS上SN强回声的面积没有变化［11］。因此推测这种异常强回声为原发性的可能性更大，并且可能是个体内部的稳定标记。因为SN异常强回声独立于PD发展阶段，不适宜监测疾病进程。

本研究中，未发现SN强回声的程度与EOPD患者的发病年龄有关。此前有文献报道SN强回声面积与PD的发病年龄有关，发病越早，SN强回声面积越大［3］。二者在受试者选择、TCS结果评判方法上均有不同，所以不具可比性。但与该研究类似，各临床亚型间SN明显异常强回声检出率方面可能有差异，但样本量较小，说服力还不够，所以需要大样本研究来评定这些方面的相关性。神经病理学研究发现不同临床亚型的患者SN受损部位有差异，但与TCS上的表现相关与否尚不清楚［12］。

第三脑室增宽可以反映脑萎缩的存在，本研究中EOPD患者组和对照组间第三脑室的宽度无显著性差异，提示EOPD组没有明显的脑萎缩，与患者入组时的影像学表现吻合，也符合我们之前的预期。一般认为第三脑室显著增宽是非典型帕金森综合征(APD)，而不是IPD的超声特点［13］。因为APD在病程早期就可以出现脑萎缩，而早中期IPD患者影像学上无明显的脑萎缩。

6.7%的正常对照者中检出明显异常的SN强回声，与文献报道上的约10%相近［4，7，14］。SN异常强回声在老年人中更常见［10］，这可能解释各研究结果之间的差异。有假说认为正常对照者中检出此种异常信号代表黑质纹状体系统临床下损伤。根据IPD的发病率推算，他们中大多数人终生也不会发展成IPD。因此，推测SN异常强回声不是IPD的诊断标记，而更可能是IPD的易感因素［14，15］，至少对其中一部分人如此。多项研究表明这些具有SN异常强回声的健康人较那些不伴有SN异常强回声者更容易出现PET或者SPECT检查纹状体功能减低，老年时轻度锥体外系症状，精神抑制药物导致的锥体外系不良反应更常见且更严重，按要求执行运动任务时单侧运动缓慢，嗅觉障碍、抑郁、主要受PD影响的某些神经心理缺陷、快速眼动期睡眠行为障碍等前运动区症状［10］。对于这一高危群体需要密切追踪。

近年来一些研究发现SN强回声不仅见于PD，也见于其他一些神经系统疾病。所以其特异性遭到质疑。尽管SN强回声不是PD独有的，但是评价SN回声联合其它超声特点对于帕金森综合征的鉴别诊断、检出高危人群非常有帮助。目前较为公认的是，将TCS这一非侵入性、操作简便、廉价而又敏感的检查手段，主要作为高危人群的筛查工具。进一步的诊断与鉴别诊断需要结合临床、生化、其它的神经影像和基因检查［10］。我们今后更深层次分析SN强回声的成因，不仅仅有助于了解一些神经变性疾病的病生理机制，也给临床诊疗常规和科研工作提供了很好的补充。

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Transcranial sonography in early-onset Parkinson’s disease

CHEN Jing，HUANG Yi－ning，SUN Xiang－ru.(Department of Neurology，Peking University First Hospital，Beijing100034，China)

ObjectiveTo investigate the characteristic features in patients with early－onset Parkinson’s disease (EOPD)by transcranial sonography(TCS).MethodWe enlisted some EOPD patients and age－matched normal controls according to special criteria，and detected them by TCS.We used semi－qualitative estimation criteria to assess SN hyperechogenicity and also measured the width of the third ventricles.ResultsSignificant SN hyperechogenicity was observed in EOPD patients group.There was no correlation between the degree of SN hyperechogenicity and patients’age，onset age，duration of illness，and the severity of condition.There was no significant difference of the width of the third ventricles between inter－group.ConclusionSN hyperechogenicity maybe the characteristic features in EOPD patients.There was no correlation between the degree of SN hyperechogenicity and patients’age，onset age，duration of illness，and the severity of condition.The width of the third ventricles in EOPD patients group were not increased significantly.

Transcranial sonography;Early－onset Parkinson’s disease

1003－2754(2013)03－0211－04

2012－12－20;

2013－02－10

(北京大学第一医院神经内科，北京100034)

黄一宁，E－mail:ynhuang@sina.com