2型糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌病10例临床分析

赵德军，张晓燕，徐则兰

(富阳市人民医院，浙江 富阳 311400)

·基础与临床研究·

2型糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌病10例临床分析

赵德军，张晓燕，徐则兰

(富阳市人民医院，浙江 富阳 311400)

目的：探讨2型糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌病(IPA)的临床特点，提高临床医师对该病的诊治水平。方法回顾性分析2007年12月至2012年11月浙江省富阳市人民医院收治的10例2型糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌病患者的临床资料。结果10例侵袭性肺曲霉病患者均有2型糖尿病病史，确诊3例，临床诊断7例，临床表现以咳嗽咳痰为主，肺CT表现结节影伴晕轮征或新月征为主，予以抗真菌治疗后，6例有效，1例自动出院，3例死亡。结论2型糖尿病是发生侵袭性肺曲霉菌病的危险因素，临床表现缺乏特异性，结合相关糖尿病病史及影像学检查，有助于早期诊断和治疗，改善预后。

糖尿病；侵袭性肺曲霉菌病

Abstract： [Objective] To analyze the clinical characteristics in Type 2 diabetes combined with invasive pulmonary aspergillosis (IPA) to raise the ability of clinical doctors on diagnosis and treatment of the disease. [Method] Clinical data of 10 cases with type 2 diabetes and invasive pulmonary aspergillosis enrolled in Zhejiang fuyang people's hospital from Dec 2007 to Nov 2012 were retrospective analyzed. [Result] The 10 IPA patients including 3 “proven” and 7 “probable” cases, with the history of type 2 diabetes, had cough and expectoration, and the CT manifestations showed pulmonary nodules with halo sign or crescent sign. They were treated with antifungal. Antifungal was effective in 6 cases. 1 Patient was being discharged from the hospital and 3 cases died. [Conclusion] Type 2 diabetes is a risk factor for invasive pulmonary aspergillosis. Antifungal treatment for patient who is lack of clinical manifestations, combining with related diabetes history and imageological examination, is helpful to early diagnosis and treatment and can improve the prognosis.

Keywords: diabetes; invasive pulmonary aspergillosis

侵袭性肺曲霉菌病(Invasive Pulmonary Aspergillosis，IPA)是由曲霉菌侵入肺组织所引起的深部真菌感染性疾病，常发生在有严重基础疾病的患者，如糖尿病、HIV、恶性肿瘤、血液病、慢性阻塞性肺疾病等。单纯2型糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌病在国内外相关文献报道很少，临床医师对该病缺乏认识。本研究对浙江省富阳市人民医院呼吸内科5年来诊断的10例2型糖尿病合并IPA 患者进行临床分析，总结分析临床资料特点以提高临床医师对2型糖尿病合并IPA 的认识。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2007年12月至2012年11月我院呼吸内科收治的10例2型糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌病患者的临床资料。其中男性4例，女性6例，平均年龄67岁。10例患者无其他伴发疾病发现。

1.2 诊断标准

糖尿病的诊断标准按WHO1999年制定标准，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L。侵袭性肺曲霉菌病诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会感染学组及中华结核和呼吸杂志编辑委员会制定的肺真菌病诊断和治疗专家共识[1]。确诊病例： 符合宿主发病危险因素≥1项、具有侵袭性肺真菌病的临床特征并具有肺组织病理学和( 或) 一项微生物学证据。临床诊断： 同时符合宿主发病危险因素≥1项、侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检查依据。拟诊： 同时符合宿主发病危险因素≥l项、侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征。

1.3 疗效判定

有效为临床症状消失或减轻，影像学明显改善，病原学检查阴性；无效为相关症状及影像学表现无改善或加重，包括死亡，可持续分离出病原菌。

2 结果

2.1 宿主因素

本组10例患者均为2型糖尿病病例。10例患者均否认既往有免疫系统缺陷性疾病、血液病、肿瘤及慢性呼吸系统疾病等基础疾病史。

2.2 临床表现

10例患者均有咳嗽咳痰症状，白色粘痰6例，痰为拉丝状的4例；3例患者出现呼吸困难；8例出现发热；2例出现胸痛；咯血3例。8例患者两肺可闻及干湿性罗音。

2.3 实验室检查

外周血白细胞和(或)中性粒细胞计数增多的患者有8例。C反应蛋白增高的有9例，10例患者血沉均升高。8例患者糖化血红蛋白>7%。

2.4 影像学表现

胸部CT表现为结节或团块影伴晕轮征3例，空腔阴影或新月征5例，两肺弥漫性间质性病变1例；合并胸腔积液1例。上肺为主7例，下肺为主3例，5例病灶靠近胸膜。

2.5 病原学检测

本组病例有8例痰培养或痰涂片检出曲霉菌，2例肺泡灌洗液中培养出曲霉菌。确诊IPA 3例：2例经气管镜活检及1例经肺穿刺活检形态学及特殊染色结果符合曲霉菌感染。

2.6 疗效观察

对10例患者均进行了抗曲霉菌治疗，6例首选伏立康唑(威凡)针剂静脉滴注3～14天( 平均疗程7天) ，其中4例治疗后显效出院，1例治疗无效死亡，1例病情加重自动出院。4例治疗有效患者出院后予以伏立康唑片剂口服4～12周不等，经随访4例患者临床症状及影像学均明显改善。另4例首选伊曲康唑注射液治疗5～14天( 平均疗程9.5天) ，其中2例治疗后显效出院，2例治疗无效死亡，2例患者出院后予以伊曲康唑口服液口服8周，经随访1例临床症状及影像学均明显改善，另1例右上肺形成曲菌球。

3 讨论

曲霉菌以腐物寄生的形式广泛存在自然环境中，为条件致病菌，在机体免疫力低下时致病。肺曲霉菌病临床少见，通常将其分为曲霉菌球、变态反应性支气管肺曲霉菌病和IPA3种类型。IPA是曲霉菌病中一种严重的临床类型，死亡率高达50%～90%[2]，该病是由曲霉菌侵入肺组织所引起的深部真菌感染性疾病。以往报道的IPA易继发于免疫缺陷性疾病、长期大量应用糖皮质激素或COPD等慢性基础疾病，单纯糖尿病继发IPA相关文献报道少见。本组研究10例患者除2型糖尿病外无其他慢性基础疾病，应考虑糖尿病造成免疫力下降而继发IPA,故糖尿病也应作为IPA的危险因素引起临床医师的重视。

2型糖尿病并发侵袭性肺曲霉菌与患者免疫功能低下及高血糖有关。2型糖尿病患者CD4、CD4/CD8、B淋巴细胞、NK细胞水平均显著性减低，IgA、IgM、C3水平显著升高，说明机体内细胞免疫和体液免疫功能均已减低[3]。高血糖状态下，血液渗透压增高，抑制了中性粒细胞的吞噬功能，使机体对感染的抵抗力降低；高糖环境促进了真菌的生长繁殖，清除功能的降低和有利的生长环境，使糖尿病患者易继发真菌感染[4]。

2型糖尿病合并IPA患者的临床表现缺乏特异性。本组病例主要表现为咳嗽咳痰、呼吸困难、发热、咯血、胸痛、肺部出现干湿性罗音等，但这些症状体征对IPA诊断无特殊提示作用。对高危患者出现以上临床表现经强有力的抗生素及化痰平喘等处理后效果不佳或较前加重时，临床医师应考虑是否存在肺部真菌感染(包括IPA)。

IPA肺部CT特异表现为感染早期可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围出现晕轮征，发病10～15天后，肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征。出现以上影像学表现对IPA的诊断有强烈提示作用。本组病例中有3例出现晕轮征，5例出现空腔阴影或新月征，临床上出现类似影像学改变，要高度警惕IPA。痰曲霉菌阳性对高危患者具有一定的诊断价值，本组病例有8例痰液中分离到曲霉菌，2例肺泡灌洗液中分离到曲霉菌，对诊断有较强的提示作用。采用支气管肺泡灌洗液涂片，支气管镜下取活检或对周围性浸润性病变作穿刺活检均有助于发现病原体，支气管镜是确诊本病的最佳方法。抗原检测(包括G试验和GM试验)可先于临床症状及放射学表现出现阳性，检测循环血中半乳甘露聚糖(GM试验)是目前早期诊断IPA 的一种可靠的方法，徐金富等[5]报道GM试验特异度较高，以2次GM试验阳性为标准的特异性达到91%，但GM试验的敏感度相对较低( 仅72%)，其诊断价值还有待进一步证实。总之，目前仍然没有一个公认的检测方法来早期诊断IPA。

目前IPA治疗药物主要包括三唑类如伊曲康唑、伏立康唑，多烯类和棘白菌素类，治疗应根据临床病情轻重、相关器官功能对药物的耐受程度等综合衡量，极重度患者可考虑联合应用，疗程视治疗反应而定，影像学达到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。本组病例使用了伊曲康唑和伏立康唑进行治疗，伏立康唑有效率66.6%，伊曲康唑组有效率50%，10例患者总有效率为60%。有相关报道伏立康唑对曲霉菌有更强的抗菌活性，效果优于两性霉素B 和伊曲康唑，与本组治疗病例结果相符。目前伏立康唑已成为治疗IPA的一线用药。

综上所述，糖尿病合并IPA患者预后差，死亡率高。糖尿病作为IPA的危险因素应引起临床医师的重视，结合糖尿病病史、影像学特征及相关痰检结果等有助于早期做出IPA的临床诊断或拟诊，并尽早予以抗真菌治疗。早期积极抗真菌治疗、有效控制血糖及其它合并症有助于改善IPA患者的预后。

[1]中华医学会呼吸病学分会感染学组中华结核和呼吸杂志编辑委员会． 肺真菌病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(7) : 821-834.

[2]Patterson TF, Kir kpatr ick WR,White M,et al. Invasiv easperg illo sis: Disease spectrum, treatment practices,and outcome[ J]. Medicine, 2000, 79(4) : 250- 260.

[3]毛达勇，周有利，朱名安，等．2型糖尿病伴感染患者细胞免疫和体液免疫的研究[J]．郧阳医学院学报，2003，22(5)：275-277.

[4]周阳，李青，高阳．糖尿病与侵袭性真菌感染的研究进展[J]．临床肺科杂志，2008，13(7)：876-877.

[5]徐金富，李惠萍，瞿介明． 两种抗原联合检测对诊断侵袭性肺曲霉病的诊断价值[J]． 中华结核和呼吸杂志，2009，32( 6) : 709-710.

Theclinicalanalysisof10casesoftype2diabetesmellituscombinedwithinvasivepulmonaryaspergillosis

ZHAODejun，ZHANGXiaoyan，XUZelan

(The People's Hospital of Fuyang,Zhejiang 311400,China)

R587.1

B

1672-0024(2013)05-0054-03

赵德军(1979-)，男，浙江富阳人，本科，主治医师。研究方向：呼吸科