医疗保险监管效率探索

陈启后 孙克武

（湖南省益阳市保险医疗监审中心 益阳 413000）

医疗保险监管效率探索

陈启后 孙克武

（湖南省益阳市保险医疗监审中心 益阳 413000）

只要有医疗保险医疗服务，就必须持之以恒地加强医疗保险监管；引入“第三方”监管机制、实行医疗跟踪监管、将医疗费用总量控制延伸到每一个病人等，是提升监管效率的有效路径。

医疗保险；医疗监管；效率

医疗保险按其功能和性质，有基本医疗保险和商业医疗保险之分。但过度医疗、虚假医疗和医疗浪费在两种医疗保险医疗服务中严重存在，亟待加强监管。

1 医疗保险监管面临的挑战

1.1 医疗服务产出的边际效益难以估算。医疗服务是一种投入，所产出的“健康”难以界定和度量，对健康的边际效益很难估算。医生具有收集、吸收和处理医疗信息的能力，对疾病的严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息了解充分，而患者由于缺乏这方面的能力，常处于医疗信息的劣势地位。加之缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医生往往持服从态度。这种医疗服务交易，使医生处于特殊的垄断地位，容易产生诱导、扩张性需求。

1.2 疾病治疗的不确定性和医生效应与服务量的正相关关系。由于病人个体的差异性、治疗方案和治疗结果的不确定性，加上医生自身的效应与其提供服务量是正相关关系，为医生选择实现自身利益最大化的治疗方案提供了较大空间。

1.3 “以药养医”补偿机制成为过度医疗的动力源。在“以药养医”机制下，医疗服务供方不是希望人们越来越健康，病患越来越少，而是恰恰相反。再加上在我国有管理的连续性医疗服务体系和机制建设尚未提上日程，供方在提供服务时根本不了解患者的病因和病情演变，但为了自身的经济收益，“治不好病也吃不死人的药”便大量开出，加重患者负担和基金支付风险，造成浪费。

2 保险医疗监管方式探索

2.1 引入“第三方”监管

益阳市2010年7月成立保险医疗监审中心，集中保险医疗资源，建立监管机制，实行统一监管审核。自运行以来，取得了较好经济和社会效益。截至2012年12月底，人均住院医疗费用下降31.06%，人均补偿费用下降38.10%，投保人经济负担下降15.53%，“挂床”、“赖床”住院由原来的15%下降至1%以下，平均住院天数下降5.12天，伤残鉴定虚高定级2012年为零。

2.2 医疗跟踪监管

在定点医院设立驻院办公室，监管员长期驻院办公，实行查房制度。每天上午查房和下午巡视病房，发现问题，及时干预。驻院监管员的主要职责有五项：（1）审查参保住院病人的真实性。根据身份证、专用病历等资料、照片和有关情况询问，必要时询访投保人单位或所在地，以判别是否冒名住院。（2）审核病情是否达到住院标准，达不到住院标准的退回门诊治疗，并追究经治医师和定点医院的责任。（3）实行病种费用管理，负责下达和协助追加病种费用。（4）及时发现和纠正临床医师的不合理检查、用药、用材和治疗行为。（5）及时处理“冒名”、“挂床”住院问题，协调医、患、保等各方关系，并提供相关服务。这是一种零距离的实时监管方式，具有时效性强、威力大的优势。据2011-2012年统计，驻院监管员仅审核发现的未达到住院标准的病例92例、冒名住院12例。因是入院时发现的，有效避免了基金损失。据估算，至少预防了近80万元的基金支付风险。

2.3 对每一个病人实行费用总量控制

通过对每一个病人的医疗费用实行总量控制，促使临床医生有计划的诊疗。其内容包括：（1）合理制定符合临床实际的单病种费用标准。（2）在病人入院第一时间用书面形式下达病种费用额度，并附于病历后，作为对医院审核的依据。（3）按程序追加病种费用。如遇严重并发症或特殊情况需要增加病种费用的，由经治医师提出申请、科主任批准，交驻院监管员，由监管员向监管科长报告；监管科长会同监管员与科主任一起查看病人和病历，听取经治医师的报告，在对前段诊疗作出评价后，对需要增加费用的治疗方案进行审核，提出意见，并确定增加费用的额度，在审批表上签字备查。（4）对违规的超病种费用实行拒付。2012年通过逐个患者总量控制，全年3426名住院患者没有发生总量超支的，与此同时，还为609例严重并发症病例增加病种费用17万余元。

2.4 重点纠正“四不合理”

即常见的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材。不合理检查包括：（1）把特殊检查作为常规检查，如彩超、CT、MRI等。（2）不必要的重复检查，如门诊已检查，住院重复检查；诊断已明确或病情已稳定的复查。（3）设置套餐检查，医院设置电脑医嘱，如需点击某项检查，则多项套餐同时检查收费，如生化全套、大小便全套、常规心电图捆绑频谱心电图等。（4）与病情无关的检查，如血脂测定、风湿四项检查、乙肝定量检查、肌钙蛋白测定、血清胆碱酯酶测定等。

纠正“四不合理”是一项较为复杂而细致的工作，但只要持之以恒，其效果就会越来越明显。益阳自2010年7月开始着力坚持“四不合理”查处，违规现象逐年减少，由2010年7月至2011年6月查出的3521例，降至2012年的373例，避免基金损失1640余万元。

2.5 查处虚假医疗

细化虚假医疗的表现：（1）虚假住院，包括“冒名”住院，虚构病历。（2）高套费用，包括分解病历和病种费用高套。（3）多计药品数量，常见的有：无医嘱有收费清单；或有医嘱但收费清单数量多于医嘱。（4）虚假治疗，多见于无医嘱，有收费清单；或收费清单数量多于医嘱数量。（5）虚假检查，多见于无医嘱，有收费清单；有医嘱，有检查收费清单，但无检查报告回执单；无医嘱、无检查报告回执单，但有收费清单。（6）违规收费，常见的有高套标准，如提高护理等级收费，三级护理按一级护理收费；分解项目收费，如手术室按全麻手术收费后，又分解其中的材料等再收费；心电监护包含了血压、心率、呼吸监护，收取心电监护费后又收取动态血压监测费、呼吸监测费等；变相收费，如心电图单导联或三导联按双导联收费；将床房心电图监护按遥控心电图监护收费；重复收费。

虚假医疗的查处必须到医院现场，查看病历、医嘱、检查报告单，并对照收费清单查看护理记录、治疗单、处方和财务收费收据。对“冒名”住院和虚构病历者，必要时进行调查。对于分解病历和病种费用高套者，要对病历的入出院时间、病历内容和病情进行分析判断。

虚假医疗的现场查处收到良好效果。2010年7月至2011年6月查出316例， 2012年减少到71例。

[1]仇雨临.医疗保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2008.

[2]孙克武,陈启后.益阳市保险医疗集中监审实践[J].中国医疗保险,2012,48(9):65-67.

[3]章奋强.定点医疗机构常见违规行为及防范对策[J].中国医疗保险，2011,29(2):35.

Exploring Effective Ways for the Inspecting of Medical Insurance

Qihou Chen, Kewu Sun (Yiyang Insured Medical Treatment Supervisory Audit Center, Yiyang, 41300)

The inspecting the activities of medical insurance must co-exist with medical insurance and service. The introducing of "third party" supervising mechanism, stalking medical services and extending the total medical expenses limitation by every patient are the effective ways to enhance the effi ciency of medical insurance inspecting.

medical insurance, medical supervision, effi ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-47-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.11

2013-4-2

陈启后，湖南省益阳市保险医疗监审中心副主任，原益阳市城镇职工基本医疗保险处副主任，硕士，主任医师，主要研究方向：保险医疗监管。