医务人员擅自变更病名逃避医保监管并提高收费的行为应当如何定性

文◎徐 志

医务人员擅自变更病名逃避医保监管并提高收费的行为应当如何定性

文◎徐 志

［案情］结节性甲状腺肿手术费用是某市列入医保、公费单病种费用控制的项目，其治疗费用实行上额控制。胸骨后甲状腺肿治疗费用没有被列入单病种项目，治疗费用以实际发生额实报实销，而医保监管以出院诊断为准。某国有医院头颈外科负责人许某私自并指使他人采取将病人的 “结节性甲状腺肿”病名改为“胸骨后甲状腺肿”的办法，修改病人的出院诊断，手术不按照列入医保、公费单病种费用控制的结节性甲状腺肿收费，而提高手术收费，使原本是结节性甲状腺肿的病例不再纳入医保公费单病种监管范围，其最终费用按照“胸骨后甲状腺肿”在医保公费单位实报实销。许某以此种办法，提高手术费用和药品费用，为该院多创收几百万元，而此部分钱则按一定比例以科室经济效益的名义返还该科室作为奖金发放。

本案争议罪名为诈骗罪、贪污罪。

［速解］本文认为，许某的行为构成贪污罪。

首先，诈骗罪的主体是一般主体。许某为国有医院的科室主任，根据《刑法》第93条，国有公司、企业、事业单位、人民团体中从事公务的人员和国家机关、国有公司、企业、事业单位委派到非国有公司、企业、事业单位、社会团体从事公务的人员，以及其他依照法律从事公务的人员，以国家工作人员论。因此，许某属于国家工作人员，为特殊主体。同时，《刑法》第183条规定，国有保险公司工作人员和国有保险公司委派到非国有保险公司从事公务的人员，利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金归自己所有的，以贪污罪论处。本案中，许某故意变更病名提高手术费用，骗取国家医保资金归个人所有的行为，参照该条规定的立法本意及许某的国家工作人员身份，对许某以诈骗罪定性明显不当。

其次，从贪污罪的客观构成要件看，要求国家工作人员利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物。其一，行为人在具有依法从事公务的前提下，在与其职务身份相对应的单位履行职责时，才有可能成为贪污罪的主体，而无论其是属于当然的国家工作人员还是属于拟定的国家工作人员。该国有医院是一家事业单位，许某作为医院的科室主任，属于在事业单位从事公务的人员，许某作为国有医院科室负责人，代表国有事业单位履行管理职责，属于从事公务，符合贪污罪的主体要求。其二，客观行为与结果为，利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物。骗取，是指假借职务上的合法形式，采用欺骗手段，使具有处分权的受骗人产生错误认识，进而取得公共财物。许某作为医院科室主任，其专家身份兼部门负责人有相应的认定病名权、处方权，具有职务便利。许某采用变更病人病名的方式，假借职务上的合法形式，采用欺骗手段逃避相关医保机构监管，提高手术费用和药品费用。由于医学的复杂性，一般人对病名和病理不可能有明确的认识，国家对于医保的监管也存在漏洞，这就给了行为人可趁之机。在这个过程中，原本是结节性甲状腺肿的病例不再纳入医保公费单病种统计监管范围，其最终费用按照“胸骨后甲状腺肿”在医保公费单位实报实销。因而，许某的行为属于利用职务上便利，骗取国家医保资金。

最后，从贪污罪的主观构成要件看，要求行为人故意并具有非法占有目的。故意的具体内容表现为行为人明知自己利用职务之便所实施的行为会发生非法占有公共财物或非国有单位财物的结果，并且希望这种结果的发生。在本案中，许某明知对于病人按照结节性甲状腺肿治疗即可以为病人解除病痛，却仍然利用职务便利将结节性甲状腺肿认定为胸骨后甲状腺肿，通过变更病名的办法来提高手术费用和药品费用，也明知国家会为此承担更多的治疗费用。同时，根据医院内部规定，医院将各个科室每年创造的经济效益按照一定比例返还给各个科室，许某身为科室主任，变更病名的目的就是为了能多收取治疗费用，最终目的是为了提高自身及其科室的收入。因此，符合贪污罪的主观要件。

本案中，许某利用科室负责人的职务便利变更病人病名，逃避医保监管，从而提高手术治疗费用，进而推高国家所承担的医保费用，最终形成额外的医院“收入”以奖金的形式落入个人手中，其行为侵犯了公共财物，涉嫌贪污罪。

北京市人民检察院第二分院［100078］）