做优基金绩效文章——内蒙古自治区本级充分发挥医保基金效益效率的实践

王 利

（内蒙古自治区医疗保险资金管理局 呼和浩特 010010）

做优基金绩效文章
——内蒙古自治区本级充分发挥医保基金效益效率的实践

王 利

（内蒙古自治区医疗保险资金管理局 呼和浩特 010010）

内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费征缴比例为7%+2%，在费率较低的情况下，保障水平并不低，政策范围内住院费用报销比例达到80%。其基本经验是围绕提升基金绩效优化管理，一是做优扩面征缴，实现应保尽保和应收尽收，壮大基金规模；二是做优基金使用，通过“风险共担、结余共享”的协议管理和诚信管理，形成医保与医院合理控费的联动机制和利益共同体；三是创新经办管理，在参保单位建立真正发挥作用的医保专管员制度，将经办服务延伸到用人单位。

应保尽保；应收尽收；协议管理；诚信管理；基金绩效

2001年，内蒙古自治区本级职工基本医疗保险启动时，医疗保险费征缴比例为单位6%，个人2%。 2009年单位缴费提高1个百分点，变为7%+2%,征缴比例在全国处于较低水平，而职工医保政策范围内住院费用统筹基金支付比例达到80%以上，满足了参保人员的基本医疗保险需求，走出了一条费率较低、保障水平稳步提升的路子。回顾十多年特别是新医改以来的制度建设历程，我认为，要使有限的基金资源发挥最大效益效率，重点在管理，关键在使用。

1 强化扩面，实现应保尽保

参保规模决定基金规模和风险调控能力。2009年新医改以来，自治区医保局一直将扩大参保规模作为扩大基金规模的前提条件，采取因地制宜、分步推进的办法，坚持重点扩面和解决历史遗留问题两手一起抓，不断扩大职工基本医疗保险覆盖范围，实现了三个应保尽保。

1.1 用人单位职工实现应保尽保

以2009-2012年为例，自治区本级管理的各类参保单位分别为935家、946家、954家、964家。为确保这些职工应保尽保，医保局坚持抓实三个环节。一是对新建或成建制迁入单位，及时为其办理参保登记手续，避免漏保或延误参保；二是结合做准参保人员权益记录，规定用人单位每年如实申报参保人数，已成为制度化安排；三是对所有参保单位坚持每年定期检查参保人数，及时做好调入与调出、死亡人员的医保关系变更工作，避免漏保或重复参保。4年来，自治区本级职工参保率一直保持稳定，其中2009年为13.1万人、2010年为13.9万人、2011年为15万人、2012年为15.5万人，参保率一直稳定在98%以上。

1.2 灵活就业人员等群体实现应保尽保

根据中央新医改文件精神，凡城镇就业人口都可以参加职工医保，不一定是城镇职工，也包括农民工。社会保险法在职工基本医保的规定中并未使用“城镇”一词，这是适应新形势的要求和未来发展趋势作出的科学表述。

根据新医改文件和社会保险法的规定，全区职工医保的扩面重点定为无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、农牧民工、领取失业救济金期间的失业人员等四大群体。经过3年多的扩面，到2012年底，全区参加职工医保的四大群体达到54.5万人。其中，自治区本级四个群体参保人数为1212人，参保率达98%以上。

1.3 关闭破产企业退休人员实现应保尽保

在解决历史遗留问题方面，遇到的最大难点之一是关闭破产企业退休人员参加职工基本医保的资金来源问题。这些企业设备老化，资不抵债，基本上没有可变现资产。全区各级党委政府及医保部门从建设和谐稳定北国边疆的高度，将其纳入保障和改善民生的头等要务，经多方筹措资金，累计将50万国有和集体等关闭破产企业退休人员全部纳入职工医保，基本解决了经济体制转轨和国企改革中的历史遗留问题，变难点为亮点。

2 强化征缴，确保基金应收尽收

应保尽保与应收尽收是一项工作的两种表现形式，只有做到应收尽收才算真正达到应保尽保。在这种理念的指导下，自治区医保局创造了职工基本医保费征缴率连续十年100%的佳绩，圆满实现应保尽保与应收尽收的统一。

2.1 加强稽核，狠抓源头管理

稽核是确保基本医保费足额征收不可或缺的有效手段，是“源头”管理之需。为此，自治区医保局在建立专门机构、健全稽核职责、提升稽核能力的同时，把定期稽核与现场稽核结合起来。定期稽核制度化，建立了月度、季度、年度定期检查制度，通过汇总分析参保单位缴费信息，对欠缴单位制订相应的催缴计划；现场稽核精细化，分为两个方面9个具体项目：一方面，核实参保人员身份，着重检查6类人员：是否有违规挂靠人员、应参保而未参保人员、冒名顶替人员、假聘骗保人员、提前退休人员、已死亡而不报或漏报人员；另一方面，核实缴费基数和退休人员养老金，着重检查3种情况：是否按规定将在职职工全部收入如实上报，是否按规定如实上报人事、社保部门核定的退休人员养老金，是否存在未按时缴费以及违规停保的情况。得力的稽核组织体系和制度体系极大地提升了稽核效能。仅2012年，催促用人单位补缴医保费56万元，实现了应收尽收。

2.2 三险四统一，一票三费征收

将医疗、工伤、生育保险三个险种实行统一参保登记、统一核定基数、统一征缴、统一管理和“一票三费”征收方式，简化了申报程序、提高了工作效率，深受参保单位的欢迎。更重要的是，三险一个缴费基数，确保了足额征缴。

3 强化监管，确保基金运行安全

3.1 加强内控制度建设

医保局进一步优化业务流程，完善内部组织控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制，特别是对关键岗位和重点环节进行重点监管。

在基金运行管理中，认真落实收支两条线、转账支票支付医疗待遇的原则，实行“四个分开”：即基金预算与执行分开，由不同部门管理，相互制约；经费管理和基金核算分开，避免资金性质混淆；各险种支出核算分开，避免基金相互挤占；业务数据和会计数据分开，形成数据相互核对的制约。

十多年来，从未发生账目差错和违纪违规违法问题，有效防止了欺诈骗保事件的发生。

3.2 坚持基金运行分析例会制度

每月、季度和年末召开运行和政策执行评价分析会。汇总情况、剖析问题、查找原因，及时把握基金运行特点和趋势，提出建议，为领导决策提供参考。此项制度坚持11年来，对于掌控基金运行规律，加强经办队伍能力建设发挥了积极的促进作用。

3.3 基金使用着力管好三大环节

从2010年至2012年，我区和全国一样，出现了医疗需求空前释放的现象，直接引起医疗保险医疗费用支付数额大幅增长。其中，自治区本级职工医保门诊和住院人次2010年分别达到1024人次、19622人次，2011年分别达到1271人次、21628人次，2012年分别达到1618人次、26181人次。三年中，医保支付总额分别为17341万元、22219万元、25290万元。

为控制不合理使用，医保局毫不动摇地坚持三个“管住管好”：

一是管住管好基金预算。按照以收定支、收支平衡的原则确定支付范围、支付标准和支付方式。把预算作为基金管理的首要环节，在留出10%的风险调剂金之后，其余全部用于医疗费用的支付，并分配到各定点医疗机构。三年来一直保持收支平衡，略有结余。

二是管住管好基本保障。即坚持保基本、保大病的着力点不动摇，切实减轻大病参保患者的医疗费用负担，充分体现基本医疗保险保大病的功能。其中，2010年自治区本级医疗保险大病住院患者104人，人均住院费用94899元，最高支付限额达9.5万元。2011年大病住院患者23人，人均住院费用176095元，最高支付限额20.5万元；2012年大病住院患者17人，人均住院费用190524元，最高支付限额20.5万元。对于超过最高支付限额的部分，大额医疗保险再按97%的比例给予补助。这样，一名参保大病患者的医疗费用统筹基金支付总额和大额医保补助加起来达到30.5万元，有效减轻了患者的医疗负担，真正实现了看得起病。与此同时，还保障了20种门诊特殊病和慢病患者的治疗。实现了大病保得住、基金略有结余的管理目标。

三是管住管好医疗行为。主要采取了两方面的政策措施：一方面，完善定点协议管理，在与定点医疗机构充分协商的基础上，把医疗服务质量和避免过度医疗与医疗服务提供不足纳入协议管理，并就考核办法达成协议，突出“风险共担、结余共享”的分担机制，医保与医院形成利益共同体；另一方面，实施诚信管理，在自治区本级120家定点医疗机构开展信用等级评定。2012年被评为AA级、A级的定点医疗机构分别为2家和7家，同时对13家违规的定点机构给予通报批评并限期整改。实践证明，协议管理和诚信管理已成为医保对医疗服务行为发挥激励制约作用的两大抓手，定点医疗机构在保障医疗质量的前提下，医疗费用总体合理，基金绩效得到充分发挥，参保人员的满意度达到90%以上。

4 建立专管员制度，提高经办能力

自治区医保局在启动基本医疗保险制度时，同步在参保单位建立医保专管员制度。参保单位按管理办法的要求，选派符合条件的人员担任医保专管员，承担本单位的人员参保登记、变更、缴费、职工医疗费用报销、政策咨询服务等全套经办工作。医保局每年定期对专管员进行政策培训，经考核合格后颁发《医保专管员资格证》，实行持证上岗。此举既提高了专管员队伍的协调和经办服务能力，同时也实现了规范化管理。医保局还组织经验交流、参观学习等活动。对成绩突出的给予表彰奖励。目前已有专管员1100多人，等于医保局增加了同等数量的经办人员。在实现应保尽保和应收尽收方面，专管员发挥了不可或缺的作用。

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[Z].2009.

[2]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[Z].2012.

[3]内蒙古自治区医疗保险资金管理局.内蒙古自治区本级基本医疗保险参保单位医疗保险专（兼）职管理员管理办法（内医保[2003]26号）[Z].2003.

Optimizing the Administrative Efficiency and Performance: A Practice of Exerting the Medical Security Fund Benefits of Inner Mongolia Autonomous Region

Li Wang
(The Bureau of Medical Security Fund Administration of the Inner Mongolia Autonomous Region,Hohhot,010010)

The initial medical insurance collecting and paying ratio is seven percent and plus two percent for those employees in the Inner Mongolia Autonomous Region. However, the security welfare benefits are not lower against the rate. In accordance with the insurance policy, the medical reimbursements are up to 80 percent of the hospital-stay treatment costs. Revolving around the further improvements in fund ef fi ciency and performance management, the fundamental experiences are: fi rstly to optimize the widespread range of insurance collecting and levying so as to ful fi ll the duty-bound security been insured and levied in favor of scaling the fund up; secondly to optimize the use of the fund, i. e. the ful fi llment of the “Risk-taking, Surplus-sharing” agreement and the trust management policies yield the consequence that the jointly-controlling mechanism and the bene fi cial community are formed between the social medical insurance organization and hospitals; and fi nally to innovate the operational management, i.e. thanks to the establishment of medical-insurance-operator formulation in real effect within the member units, the social medical insurance services are extended to the whole employment units.

the duty-bound insurance being insured, the duty-bound insurance being levied, agreement management, trust management, fund ef fi ciency and performance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.10

2013-1-18

王利，内蒙古自治区医疗保险资金管理局局长、内蒙古医疗保险研究会副会长兼秘书长，主要研究方向：医疗保险。