实施医保付费总额控制的初步效果——基于重庆市的实践

周 平

（重庆市人力资源和社会保障局 重庆 401147）

实施医保付费总额控制的初步效果
——基于重庆市的实践

周 平

（重庆市人力资源和社会保障局 重庆 401147）

重庆市从2009年开始探索医保付费总额控制，几年来的实践证明，总额控制对健全医疗机构内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，保障参保人员权益，减轻参保人员个人负担发挥了积极作用。实施总额控制，要准确领会其基本要义，抓好摸底、谈判和协议管理等重点环节，科学设置质量考核指标，完善配套措施，争取社会各界的支持。

付费方式；总额控制；基金；预算管理

医疗保险支付制度改革的核心，就是通过合理设计医疗费用指标控制体系和结算支付办法，引导医疗机构由被动接受医保管理为主动控制费用，为百姓提供有效服务。重庆市从2009年探索医保付费总额控制，2013年起对年统筹基金支付额在15万元以上的职工医保和10万元以上的城乡居民医保定点医疗机构，全面实行付费总额控制。

1 主要做法

遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在保障参保人员基本医疗需求前提下，根据全市年度基金支出预算，对医疗机构付费实行总额控制，引导医疗机构建立自我管理、自我约束的机制，提高基金使用效率。主要做法为“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”。

1.1 预算管理：切好蛋糕

对医保统筹基金支出实行年度预算管理。每年根据全市基金年度收入预算和结余情况，结合近几年实际支出，同时考虑参保人数增减、政策调整、上年预算指标执行情况等因素，由经办机构提出全年预算建议方案，经市人社局和财政局批准后，报市人大审核备案。年度基金支出预算包括统筹基金、个人账户基金和备用金三部分。在此基础上，确定统筹基金中按总额控制结算、按项目结算和按单病种结算的份额。个人账户支出预算具有刚性，必须考虑足；年度备用金要适量，既要适应支出超预算的风险，又不能挤占统筹基金预算支付额度。

1.2 总额控制：分好蛋糕

凡纳入付费总额控制范围的，必须实行付费总控结算办法。当年新纳入的定点医疗机构，因缺乏测算数据，则实行项目结算，从第二年起按规定纳入总控范围。总控的实质在于合理制定控制指标，分好蛋糕，确定好每一家医疗机构的总额。

1.2.1 科学确定总额。以医疗机构服务量、参保人数可预见增量、医疗机构当年可能增长量为基数，根据医疗机构级别及业务性质、能力的不同，参考近三年医疗机构统筹基金的实际发生情况，同类型、同区域医疗机构的费用情况确定相应额度。既要注重既往基金的使用效率，同级别医疗机构就诊人次、次均住院费用、统筹基金次均支付费用等，又要利用同级别、同性质医疗机构的均值杠杆进行衡量确定，尽量向费用控制好、参保职工认同度高的医疗机构倾斜。

1.2.2 抓准核心指标。初核定预算总额时，需综合考虑多项指标，达到对“量”和“价”的双控制，在指标体系内封闭式控制费用支出。设计办法是：考虑医疗机构上年统筹基金实际支出总额、近三年统筹基金支出总额增率；上年住院次均费用、近三年次均费用增率、同级别同类型医疗机构次均费用等，来确定医疗机构年度控制考核指标，包括有效工作量（含门诊人数、住院人次）、住院次均费用、住院人次人数比、住院大病率、特病门诊月人均费用、特病门诊大病率、统筹基金报销比例、老年病人数占比和住院率等共8项。

1.2.3 完善制定过程。为做到总额控制质量考核指标和总额额度的制定公平、公正、客观，我市采取了“二上二下”的编制程序。首先由定点医疗机构根据自身实际，“一上”提出本年度总控结算指标意见；其次，根据医疗机构提出的意见，结合该医疗机构近年实际支出和目前发展状况制定“一下”结算指标和总额额度，征求医疗机构意见；第三，定点医疗机构根据“一下”的结算指标和总额额度，对比自身实际，“二上”提出调整建议；第四，根据医疗机构“二上”建议，结合年度预算总额，确定“二下”结算指标和总额额度，由医保经办机构分别与相应定点医疗机构在上述协商谈判基础上签署医疗服务协议，明确本年度结算方式、结算指标和总额额度。

1.3 按月结算：确保支付

经办机构将年初核定的医疗机构预算总额平均到每个月，每月根据其报送的单位和有关从业人员情况、药品、材料进价和实时传送的处方明细等，对医疗机构“按月结算、次月支付”，以比较医疗机构当期统筹基金实际发生额和当期累计预算额的差距。按以下方式结算：

对当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截至上月末累计实际支付总额。

对当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计预算额-截至上月末累计实际支付总额。

同时，省级统筹后，为确保各区县及时支付，市财政局每年一月初给各级经办机构核定1个月的周转金。以后每月按结算情况清款。

1.4年终清算：兼顾效率与公平

年度结束后，经办机构在次年一季度内与医疗机构进行年度清算。为确保参保人员利益，同时充分调动医疗机构的积极性，将统筹基金报销率作为“一票否决”指标，其余指标按规定的考核结算方式进行清算：

对医疗机构未完成统筹基金报销率指标的，从当年统筹基金发生额中扣减不足指标的相关费用（不足指标乘以当年统筹基金发生额）后，作为其全年统筹基金应支额。对已支付的扣减额纳入清算之月的月结算处理。

对医疗机构全年统筹基金应支额小于或等于年度预算额的，分两种情况处理：完成考核指标且全年统筹基金应支额小于预算额的，以应支额作为预算执行额，并按结余预算额的60%结转其下年使用；对未完成考核指标的，以全年统筹基金应支额作为预算执行额，结余的预算额不结转，纳入统筹基金管理。

对医疗机构全年统筹基金应支额大于年度预算额（即超支额）的，依据服务协议明确的质量管理指标和结算办法，对其超支额进行清算，清算结果纳入清算之月的月结算处理。其应予补拨的超支额=（超支额-不予支付的超支金额）×补偿系数，其中，补偿系数=总额预付调节金额/所有定点医疗机构需补拨的超支金额之和。不予支付的超支额=住院年度统筹基金应支额×[（住院次均费用-年初下达住院次均费用指标）/住院次均费用+A(年初下达住院大病率指标-住院大病率)+(住院出院人次人数比-年初下达住院出院人次人数比)/住院出院人次人数比]+特病年度统筹基金发生额×[（特病月人均医疗费用-年初下达特病月人均医疗费用指标）/特病月人均医疗费用+B(年初下达特病大病率指标-特病大病率)]。

A=3.0(教学及三级医疗机构);A=4.0(一、二级医疗机构);B=1.4(各级医疗机构)

2 初步效果

2.1 遏制医疗费用快速上涨

在质量考核指标和总额控制额度确认的情况下，超过考核指标和总额额度的医疗费用将由医疗机构承担，医疗机构由既往被动约束费用变为主动控制费用增长。实施总控以来，全市职工医保基金当期结余逐年增加：2010年7.4亿元，2011年10.8亿元，2012年19亿元。

2.2 减轻参保人员住院个人负担

只要在质量考核指标和总额控制额度范围内的统筹基金支付费用，医疗机构不必考虑个例费用。而且由于统筹基金报销率为“一票否决”指标，既往通过使用医保目录外药品及诊疗项目来增加费用的做法得到有效避免，职工个人支付费用更趋合理，报销比例稳步提高。

2.3 有效利用医疗卫生资源

实施总控后，医疗机构的质量考核指标和总控额度在同级别医疗机构之间，因就诊人次、次均费用等不同而不同。这成为医疗机构改善就诊环境、提高服务质量来增加服务量的动力。同时，我市对不同等级医疗机构采取差别报销制度，引导形成“小病进社区，大病进医院”的格局。2012年尽管在医保省级统筹下，老百姓可在全市3000多家医疗机构、5000多家药店即时结算，但三级医疗机构住院人次占全市总住院人次比例比2011年低8.6个百分点；二级和一级医疗机构住院人次同比分别提高6.4和2.2个百分点。

3 工作体会

3.1 积极争取社会各界支持

付费总额控制能否顺利实施，既要看总控办法和质量考核指标的可行性，又要看相关各方的接受和配合度，需要相关部门紧密配合。特别是医院内部分配制度改革会直接影响总控效果。

3.2 准确领会总额控制的要义

医保付费总控的核心要义有四点：一是要有利于控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡；二是要有利于规范医疗服务行为，保障参保人员基本医疗需求；三是要有利于提高基本医疗的社会化管理服务水平，方便群众就医；四是要有利于参保人员医保待遇的落实，确保其合法权益。总额控制要以这四点为核心，通过合理确定医疗服务质量考核指标和总控额度，加强结算支付管理和服务质量考评，强化基金的有效使用。

3.3 明确总控的重点环节

一要摸清底数。弄清楚医疗机构医疗费用发生情况，掌握其医疗服务特点、不合理费用易滋生点和增长点，有针对性地确定质量考核指标。二要加强沟通谈判。合理满足参保人员和医疗机构双方诉求。三要实施协议管理。通过协议条款加强对医疗机构的约束和监管，明确权、责、利，使经办机构与医疗机构的结算有章可循。

3.4 科学设置质量考核指标

在总控考核指标和总额额度制定中，一要合理使用人次指标。对于合理的服务增量，如合理住院人数增加发生的费用予以承认，利用年度备用金给予增加；对工作量达不到而结余的费用，全部收归统筹基金管理。二是控制转诊率。为防止通过转诊增加服务人次，需要建立转诊制度，设立控制转诊指标。三是用好人头人次比指标。对用不合理手段降低次均费用的，利用人头人次比指标，使院内分解住院失去作用。四是控制住院率。住院率是统筹区域范围内的统计指标，难以在某个医疗机构总额清算中进行考核，但可作为次年预算增长因素考虑。

3.5 完善总额控制配套措施

如通过服务协议，将管理延伸到医疗机构的科室和医护人员；建立人社部门牵头，卫生、药监、物价、财政、公安、监察等部门参与的7部门协管机制；建立结算数据库和审核监管系统，对大量临床费用数据进行科学分析，提高结算审核效率、减少漏洞；充分发挥协议管理和总控质量考核指标的双重作用，促使医疗机构合理控费，保证参保人员基本医疗需求；奖罚结合，我市将合理的结余金额作为指标结转医疗机构下年使用，既有奖励因素，同时保障基金能够用于参保人员就医。

[1]重庆市人力资源和社会保障局,重庆市财政局.关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法（试行）（渝人社发[2011]259号）[Z].2011.

The Preliminary Achievement of Implementing Gross Payment Control Method——Based on the Practice of Chongqing

Ping Zhou
(Chongqing Human Resources and Social Security Bureau, Chongqing, 401147)

A new method of settling medical insurance accounts which named the Gross Payment Control has being implemented in Chongqing since 2009. A four year’s practice proved that the Gross Payment Control method has many advantages, which include but not limit to enhancing the inner management of hospitals and clinics, limiting the medical expenses in a reasonable range, improving the quality of medical services, guaranteeing the rights and interests of insured people, and relieving the fi nancial burden of insured people. To achieve a successful Gross Payment Control, the medical insurance administrations should understand its basic idea, investigate the medical market, lead the contract negotiation, set a scienti fi c performance assessment criteria, enhance the supporting policies and seek supports from the whole society.

method of settling accounts, gross payment control, fund, budget management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-34-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.9

2013-3-21

周平，重庆市人力资源和社会保障局党组成员、副局长,兼市社会保险局党委书记；主要负责社会保险管理工作。