异地就医结算办法及付费方式探索——基于海南省的实践

林存斌

（海南省人力资源和社会保障厅 海口 570203）

异地就医结算办法及付费方式探索
——基于海南省的实践

林存斌

（海南省人力资源和社会保障厅 海口 570203）

海南已与13个省份、20个统筹地区、3家省外医院签订了异地就医结算合作协议，2012年省际异地就医结算人数7231人次，发生统筹费用1530万元，深受参保人员的好评。但也存在着网络对接难、异地监管难等问题，需要加强顶层设计，实行全国统一的管理制度。

异地就医；结算；监管；联网

海南作为全国最大的经济特区，外来人口多。特别是海南国际旅游岛上升为国家战略后，来琼定居、度假、投资兴业的人数大增。为解决他们的就医和医疗费用结算问题，海南利用泛珠区域经贸洽谈会这一跨区域合作平台，与多省份签订了省际异地医疗保险合作框架协议，成为与其他省份实现异地就医结算最多的省份。

1 异地就医结算办法的选择

1.1 跨省异地就医结算办法

结算办法的选择和信息系统平台建设，是实现异地就医结算的关键点。异地就医结算系统平台，是异地就医结算实施操作的前提和基础，它为经办机构、定点医疗机构之间的信息交流搭起沟通桥梁，解决信息共享问题。我们依据异地就医结算系统平台已开发的功能，探索以下结算办法。

1.1.1 参保地结算办法。互签异地就医结算协议的医保经办机构双方在异地就医信息系统平台上，对各自就医人员信息进行维护。异地就医行为发生时，就医地定点医疗机构将参保人员就医信息回传系统平台，由参保地经办机构进行审核和结算，定点医疗机构依据审核结果与参保人进行医疗费用结算。目前与广西、贵州、山西、黑龙江、吉林等省本级，以及沈阳、长春、南宁等市实行的就是这种办法。

1.1.2 就医地结算办法。双方医保经办机构在各自医保系统中开发对方的结算模块，参保人异地就医时，执行就医地基本医疗保险“三个目录”，按参保地待遇标准进行审核和医疗费用即时结算，就医地医保经办机构负责复审就医信息并对定点医疗机构实行监督管理。这种结算办法建立在双方医保政策差异不大，且双方经办机构互信互认的基础上，目前只与广州市采用这种办法。

1.1.3 点对点结算办法。参保地医保经办机构直接与就医地定点医疗机构签订定点服务协议，就医地医疗机构通过系统平台确认参保人员信息，并将就医信息上传系统平台，由参保地经办机构审核结算，定点医疗机构依据审核结果数据与参保人结账。这种结算办法一般用于参保人异地集居地区，如在广东省湛江市。

1.2 省内跨市县就医结算办法

2012年1月起全省按照“五统一”原则实行省级统筹，即统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办业务、统一信息管理、统一基金调剂使用，基金征收和支付由各市县社保经办机构具体负责。在使用网络经办业务方面，制订了省内参保人跨市县就医结算业务流程。参保人可在省内选定定点医疗机构就医。出院时，其就医信息由参保地社保经办机构在网上审核结算，结算信息传至省异地就医结算系统平台，由省异地就医办公室复核并统一支付统筹费用。

2 异地就医付费方式的选择

由于缺乏国家政策层面上的异地就医结算管理办法，加之各地医保政策互存差异，应用目录名称、代码不统一，医药价格不一致，网络系统接口数据不匹配等，造成异地就医结算工作的特殊性和复杂性。选择结算办法和与之相应的医保付费方式，应首先保证统筹基金的安全和合理使用，再根据具体情况在操作程序上做选择。

2.1 参保地付费方式的选择

参保地医保经办机构可根据本地政策选择按项目、人次定额、人头、服务单元、病种等付费方式进行医保结算。基金划拨首先在互签异地就医结算协议的医保经办机构之间进行，然后再支付给定点医疗机构，使基金安全得到保障。

2.2 就医地付费方式的选择

实现就医地结算是建立在双方医保政策差异不大、经办机构之间高度互信的基础上，其医保付费方式是按就医地医保经办机构出具的医疗费用支付明细、支付汇总数据进行付费，这种付费方式只能发生在经办机构之间。由于双方应用目录存在差异，基金支出与散单报销的对比可能产生差异，当差异太大时允许其选择传统的散单报销方式。另外，就医信息滞后审核，审核结果延迟返回参保地等，都会造成参保人累计信息“空窗期”。因此，要实行就医地结算方式，必须预先进行测算，紧缩业务链，缩短“空窗期”，同时加强对定点医疗机构医疗行为的监管，保证费用支付安全合理。

2.3 点对点付费方式的选择

相对于本地，医保经办机构难以约束规范异地医疗机构的医疗行为。因缺乏约束机制，定点医疗机构都乐于接受按项目审核后付费，医保经办机构也无需投入大量时间和经费开发专门的结算平台，且管理简单、环节少、见效快，对于按项目付费也别无选择。这种付费方式与传统的散单报销相比，对基金支付安全、参保人待遇影响不大，但医疗机构会在过度治疗、过度检查上做文章，需要加大对医保违规的惩罚力度来弥补按项目付费方式的不足。同时对医保经办机构审核的时效性要求更高。

2.4 省内跨市县付费方式的选择

采用按服务项目结算的后付费方式，即参保人在定点医疗机构直接结账出院，参保地医保经办机构对就医信息进行审核，并划拨审核后的统筹医疗费用到省异地就医结算专用账户，由省异地就医办公室定期向定点医疗机构支付统筹医疗费用。这种方式实现了异地统筹医疗费用的统一支付，规范并约束定点医疗机构按规定收治参保病人并形成自觉行为，为全省实现真正意义上的统筹打下了良好的基础。

3 实施效果

3.1 网络功能不断完善

海南省异地就医结算系统平台的设计开发，以实现基金安全运行、方便参保人、对定点医疗机构实行有效管理为基点，兼顾各统筹地区不同特点与不同结算办法、支付方式，通过反复论证和优化，逐步完善平台的各项功能。如信息共享、平台与业务网络系统的连接、信息的录入导入及导出、登录权限的分配、结算模块的开发、数据与系统的安全设置等。系统开通以来，运行正常，解决了省际省内异地就医结算信息共享和数据来源等问题，为各地经办机构的网络开发提供了经验借鉴。

3.2 省际异地就医结算业务快速增长

截至2012年12月，已与13个省份、20个统筹地区、3个外省定点医疗机构进行异地就医结算合作。2010年开始至2011年全年，省际异地就医结算6700人次，其中住院980人次，门诊5720人次，发生统筹费用1160万元；2012年省际异地就医7231人次，发生统筹费用1530万元，其中住院1244人次，门诊5987人次，医疗费用共1876万多元。深受各地外来参保人员的欢迎。随着本省省级统筹稳步推进，省内跨市县就医结算已于2012年第四季度全面铺开，全省20个统筹区205万职工医保参保人可在51个分布全省的定点医疗机构就医结算。

3.3 政策影响力日益凸显

我省异地就医结算工作在社会上产生了广泛影响和关注，来海南居住、旅游度假的外省参保人员纷纷到定点医疗机构、经办机构咨询。这项工作受到异地就医参保人员的普遍欢迎和上级的充分肯定。国务院领导同志在国务院医改办《关于海南省际异地就医实时结算情况的调研报告》上批示，“这项工作对建设全民医保体系，提高保障水平有积极意义，应予总结推进”。

4 存在的问题与解决思路

4.1 存在的问题

首先是网络建设滞后。协议双方经办机构在信息网络开发上有时因某个方面的问题而难以达成共识，使开发投入和建设周期不同步，导致利用网上功能开展业务活动受到制约。参保地结算办法、点对点结算办法实现不了即时结算，经办机构、定点医疗机构都需要加入手工操作流程，耗时耗力；就医地结算办法虽可即时结算，但后续的信息处理使双方经办机构增添了不少业务量。

其次是监管难。目前双方各种方式的合作基本上还停留在费用结算上，对一直存在的异地就医监管难这个老问题并未从根本上得到解决。异地就医监管是一个涉及管理体制的深层次问题。让参保地的经办机构监管就医地的医疗机构，不仅存在着时空距离远、力不从心的难题，而且还存在着管理体制不顺以及操作上的难题；让就医地的经办机构来监管异地就医，尽管体制顺，但又存在着监管成本由谁来承担、监管力量不足等利益问题和实际问题。特别是在各地经办机构普遍存在缺人手、缺经费的情况下，由就医地经办机构监管亦然是个难题。还要看到，由于异地就医结算的费用总量占医疗机构业务收入的份额较少，异地医疗机构也不愿意为此投入较多的人工管理成本和网络开发费用。

4.2 对策与思路

参保人员异地就医是一种不可避免的社会现象，国内国际概莫例外。这是由经济社会发展所产生的人员流动性所决定的。因此，破解异地就医难题势在必行。党的十八大报告提出建立体现公平性、适应流动性、保证可持续性的社会保障制度，解决异地就医结算和监管等难题，正是贯彻落实这一要求的应有之义，是健全全民医保体系、提升医保质量的必然要求。笔者认为，尽管有难度，但办法总比困难多，关键在于事在人为。

解决网络对接滞后是个难题，对接难的主要原因是各地区目录、编码、数据接口等各自为阵，千差万别。为此，建议国家统筹规划，建立统一的目录、编码、接口数据等信息体系标准，建设同时可应用于职工医保、城镇居民医保和新农合的包括就医信息、费用审核、支付、监督等在内的异地就医结算系统。

解决异地就医监管难的问题，一是要有顶层制度设计，明确双方的责任和义务。同时要解决经办机构人手少、经费紧缺的问题。二是完善协议管理，将结算与监管纳入协议，并不断规范结算办法和费用支付程序。就医地和参保地在监管上都有困难，但相比之下，就医地监管比较顺畅，不存在管理体制障碍，操作也相对容易。但应解决就医地经办机构监管经费问题。目前，各地经办机构均无这个经费项目和来源。为此，国家要作出统一的政策安排，使这项经费事出有名、事出有据。

[1]人力资源社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 (人社部发[2011]63号) [Z].2011.

[2]胡锦涛. 坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进 为全面建成小康社会而奋斗[Z].2012.

[3]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11号）[Z].2012.

The Exploration if the Methods if Settlement and Tools if Payment in Non-local Treatment ——Based on the Practise of Hainan Province

Cunbin Lin
(Department of Human Resources and Social Security of Hainan Province, Haikou, 570203)

Hainan has signed medical settlement cooporation agreement with 13provinces, 20 co-ordinate regionals and 3hospitals outside the province. In 2012,the number if settlement in non-local treatment reached 7231,153 million yuan were invested and this was well praised by insurances.However, the problem of hard network connection and supervision of different places needs to be solved by better top design so as to build up a national uniform management system.

non-local meatment, settlement, superision, networking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.7

2012-11-2

林存斌，海南省人力资源和社会保障厅副厅长，主要研究方向：社会保险工作。