树立分担意识 完善分担机制

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

树立分担意识 完善分担机制

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

没有分担就没有保险。建立与政府、社会和个人承受能力相协调的分担机制是国际社会保障改革的共识。我国全民医疗保险要实现可持续发展，必须树立分担意识，完善在筹资、支付和基金财务风险管理中的分担机制。

医疗保险；可持续；分担机制

医疗保险制度发展有其自身客观规律，全民医保实现可持续发展，必须更加尊重客观规律，要像坚守保基本方针一样，树立和强化分担意识，建立与完善分担机制。不仅决策者信奉，而且让它植根于广大参保人心里，体现于全民医保的政策与运行实践中。

1 树立分担意识，完善分担机制的极端重要性

1.1 没有分担就没有保险

医疗保险本质上属于保险。什么是保险呢？保险是化解风险的一种手段，是依据大数法则计算出每个参保人需要缴纳的最低费用聚集起足够大的用于抵抗疾病风险所需的基金，从而获得疾病风险来临时的补偿或救助权利。可见，保险在本质上是将少数患者对个人而言巨大的风险转移出去，让众多健康人用缴纳的少量费用去承担。所谓一人有难大家帮，一人有险众人担，说的就是这个道理。因此，没有分担就没有保险。

从风险管理的技术讲，自留和转移两种技术产生企业自保与社会保险两种选择。企业自保的局限性在国企改革中己经得到充分证明。社会保险之所以比企业自保有更大的抗风险能力，就是因为社会保险编织的安全网能让更多单位和个人共同承担风险。承担风险的单位和个人越多，抗风险能力就越强，制度就越稳健。这叫风险转移，转移就是分担，没有分担往哪里转移？社会保险之所以孜孜不倦地追求提高统筹层次，扩大覆盖率，就是扩大分担对象。所以，分担是一切保险的本义，也是社会医疗保险的本义。

1.2 分担贯穿于医保运行全过程

分担不只在医疗费用支付环节，筹资、支付和总额预付超支等都需要分担发挥作用。

途径一，筹资的分担是基础性分担。用人单位和个人各按工资的一定比例共同缴纳费用，然后政府给予政策支持且在出现收不抵支时给予补贴。与职工医保不同，居民医保个人只缴少量费用，主要依靠政府补贴。不同做法展示出不同的分担力度。

途径二，医疗费用的分担是关键性分担。集中表现在“三条线”的设立。患者住院首先要付起付线，其次按比例支付个人负担部分，封顶线以上和自费项目完全个人分担。一般来说，不同等级医院起付线不同，等级越高起付线越高，个人分担力度就越大。支付比例也是医院等级越高报销比例越低、个人分担力度越大。由于职工、农民和城居收入的差异，职工封顶线最高而新农合最低，因此农民的分担力度最大。从费用分担的角度看，“三条线”既是基金与个人分担的界线，也是个人分担力度的标尺。

途径三，超额医疗费用的分担是调节性分担。实行统筹区医疗保险基金预算制之后，越来越多地区推行预算总控下的医院总额预付方式。对医院超预算总额部分怎么处理反映了统筹基金结余程度和医院参与分担的力度。有的地区实行结余归医院、超支不补的刚性做法，有的地区实行结余部分归医院、超支分情况给予部分补助的弹性做法。在弹性结算的做法中又有纷杂的具体不同分担比例和结算方法。

1.3 分担是一种基础性关键性机制

分担的重要性不仅体现在可以增加资金供给方面，而且体现在可以引导、影响、制约医疗服务行为以及控制费用过快增长的机制方面。中国医疗保险研究会会长王东进早就明确指出，分担是一种基础机制和关键机制。此论精到深刻。笔者认为，分担是与利益挂钩，利益原则或利己是经济学公理。利益机制比行政命令更有效。医疗服务的特殊性决定第三方付费的必要性，但第三方付费会淡化患者的医疗费用意识，这对医保可持续发展很不利。因此，需要强化费用意识，引入分担机制。一方面可以减轻基金支付压力，更重要的是可以强化费用意识，避免和减少过度医疗、小病大养、轻病重治等现象发生，这种与利益挂钩的制约作用比补几个钱更重要。当然，制约不能只针对参保个人，对医疗服务提供者的制约也不可或缺。

2 建立分担机制是各国社保改革的共识

2.1 基本保险也要分担不能只靠政府

公费医疗和劳保医疗之所以走到尽头就是因为缺乏分担机制。事实残酷证明，一股脑儿躺在政府和国企身上，必然导致政府和企业不堪重负。从世界范围看，不少国家走过基本保险政府独挑重担的弯路。对“摇蓝到坟墓”的福利保障模式，英国社会保障设计者贝弗里奇提出：“社会保障必须通过国家和个人的共同努力才能获得成功。”英国撒切尔改革和布莱尔主义的共同点在于，“社会保障并不仅仅是国家的责任，而是个人与国家共同的责任”。20世纪90年代中期以来，世界银行一直倡导多支柱的保障框架模式，说的是养老，但理论意义极其深远。当前欧债危机从反面教训了人们，基本保险水平不能慷慨，基本保险责任不能单一。希腊是很好的反面教员。其基本养老金替代率达80%，而企业年金很小，慷慨的基本养老金导致政府负债累累，几度面临破产。而荷兰等国基本养老金替代率虽只有40%左右，但靠发达的补充年金使其达到了与希腊同等的保障水平。这就告诉人们，基本保险应该恪守保基本，基本保险不能只靠政府。

2.2 支付制度改革旨在让医院成为责任体系一员

改革支付制度是各国医保界的共同行动。从分担的角度看，按项目付费的弊端是费用增长的责任全部由基金承担，作为医疗服务提供者不分担任何责任。按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式能够较好控制费用增长，管理者年初就做到心中有数，提供多少服务会有多少费用补偿，并知道有些服务做过了头是得不到任何补偿的。这种支付方式改革说到底，是让医疗服务提供者也参与承担责任，使医院成为医保责任体系中的重要一员，使医院从只提供服务的单一角色向既提供服务又承担控费责任的多重角色转变，从不分担责任向部分分担责任转变、从被动分担责任向主动分担责任转变，并且内生消化费用过快增长的良性机制。

2.3 适度自付医疗费是分担的核心机制

从国际视角看，凡推行社会医疗保险制度的国家无一例外设计适度个人自付率，把适度自付率作为核心机制，一些发达国家依然保留20%上下自付率，原因就在于此。中国过高的个人自付率是医保制度从无到有、待遇从低到高成长过程中的暂时现象，并不是制度建设的根本目标。因此，提高基金报销比例是当下公共政策的指向，“十二五”时期居民医保住院报销比例要达到75%左右，是符合现实的正确决策。但决不要因此认为报销比例越高越好，个人自付率越低越好，甚至走向免费医疗的极端。从制度可持续视角看，适度的个人自付率是极其重要的机制之一。我国有的地方或个别学者盲目推崇免费医疗，不管出于什么理由都不是明智的做法，更无效法的必要。须知，一项制度能否可持续不能静止地看今天，还要动态地看明天。

3 树立分担意识，完善分担机制的具体建议

3.1 理直气壮地宣传分担意识

我国社会医疗保险的历史不长，推行居民医保的时间更短，许多常识性的理念、意识、观点需要广泛宣传和普及，这是实施社会医疗保险不可节省的舆论基础。由于全民医保来势凶猛，不少人缺乏思想准备，认识严重滞后，对政策的解读出现了不少误区，“报销受益论”就是突出的一种论调。好像参保了就应该得病，只有得了病，甚至得了大病，从而多报销医疗费才划算。这是只想分享不想分担的狭隘观念，是缺少分担意识的典型表现。因此，应当理直气壮、大张旗鼓地宣传分担意识，宣传没有分担就没有保险，分担是分享的前提，使参保人正确理解参保，正确对待参保。

3.2 取消封顶线，探索分担新模式

我国现行的封顶线设计是把最后风险留给个人而非保险方的模式。它的缺陷是：第一，封顶水平低。6倍年收入大体在15万元上下。第二，封顶线以上部分缺乏解决方案。去年几部委联合推出的大病医疗保险旨在解决这个问题，但从资金的来源到营利性经办以及补偿力度等都存在许多不确定性。第三，启动大病保险后，再报销以上费用依旧无着落，虽然金额有所下降、人数有所减少。所以存在上述问题，是因为风险控制以保护基金为导向，建议实行以保护公民医疗权益为导向的风控新模式，为参保人设计自付封顶线，规定超过个人自付最高额的，只要符合治病目录要求的基本服务，不管花多少，全部由基金承担。同时，鼓励建立补充医疗保险，用于满足基本保险之外的医疗服务需求，为完善医疗保障体系分担责任。

3.3 完善分担机制的具体建议

医保筹资要在各方承受力之内统筹考虑均衡性与公平性。现在企业普遍反映费率过高，负担太重，我国五险总费率在40%左右，远高于OECD国家水平。其中医保平均费率为7.5%十2%，有的地区高达12%。只有可承受才可持续。居民医保要改变个人与财政的分担比例，改变过度依重财政，在提高居民收入的前提下适当增加个人缴费，要实行与居民实际收入挂钩的筹资方式，收入高多分担，收入低少分担，以真正发挥再分配功能。

医疗费用支付要通过利益杠杆作用达到选择医疗服务、分流病人、控制费用的作用。制度平均自付率稳定在20%左右为宜，严格控制实际自付率。由于我国三个目录中有自费或部分自费服务，初衷是为了方便患者，让有条件的患者在得到基本医疗的同时，通过自己付费在用药、检查和使用医疗条件等方面有更多的选择，但也给自付率的指标价值打了折扣，良莠难辨。建议按基本与非基本划分目录，非基本的才完全自费。扩大不同医院起付线与报销比例差别，进一步向基层医疗机构倾斜，将高费用慢病、特病纳入统筹，照顾慢病和老年康复性医疗，解决因病破产或不敢就医的突出问题比搞免费医疗更有实际意义。

医疗费用超支要结合支付制度改革，通过加大医院分担力度、建立医疗机构自觉控制医疗费用增长机制解决。减少医院从不合理增长中获利的概率，建立不合理费用增长越大医院损失越大、唯在总额预付制的框架内医院获利最多的结算分担机制，决不给超支获利甜头。总之，要形成让医院承担全部或大部分超支费用的分担责任。当然，关键是总额预付的基数预测要科学合理、程序要透明公平。像上海市那样由医院选派代表，经过充分讨论协商平衡来决定。

[1](英)威廉姆·贝弗里奇.贝弗里奇报告[M].华迎放等译.北京:中国劳动社会保障出版社,2004.

[2]赵春梅,陈丽霞,江生忠.保险学原理[M].大连:东北财经大学出版社,1999.

[3]丁建定,杨凤娟.英国社会保障制度的发展[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2004.

Establishing a Consciousness of Sharing and Perfecting the Sharing Mechanism

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Without expense-sharing there would be no insurance. It has already been a common view to establish a mechanism which can coincide with the tolerance of the government, the society and the individuals. To make medical insurance cover all the residents and obtain sustainable development, we must establish a consciousness of expanse-sharing and further perfect the sharing mechanism on financing, payment and fund-risk management.

medical insurance, sustainable development, sharing mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)3-32-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.3.8

2013-1-8

陈仰东，大连理工大学公共管理与法学院教授，清华大学公共管理学院特聘资深研究员，主要从事社会保障领域的研究。