城乡医保一体化的效益效率——基于重庆市的实践<br/>

城乡医保一体化的效益效率——基于重庆市的实践

2013-01-30陈晓林

中国医疗保险 2013年3期

陈晓林

（重庆市社会保险局医疗保险管理中心重庆 401120）

重庆市作为国家统筹城乡综合配套改革试验区，在国务院《关于推进重庆市统筹城乡改革和发展的若干意见》（国发[2009]3号）的指导下，于2009年开始实施城乡医保一体化，整合建立了城乡居民医保制度，并于2012年12月实现城乡居民医保市级统筹。党的十八大报告提出“整合城乡居民基本医疗保险制度”的要求，我们深感城乡居民医保制度整合对增强公平性、适应流动性、保证可持续性的重大作用。

1 主要做法

重庆医疗保险城乡一体化建设分“两步走”。

1.1 建立统筹城乡的医保制度

整合城乡医保，理顺管理体制。2003年，重庆开展新型农村合作医疗试点，到2007年，实现了全市39个涉农区县全覆盖。2007年，开展城乡居民医疗保险试点。2009年，按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）关于“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”的要求，将城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保，从制度上消除城镇和农村的医疗保险差异。并设立了两个缴费档次、两种待遇标准，以满足参保群众不同需求。新的城乡居民医保统一归口到人社部门管理，避免了多部门管理造成的政策不统一、交叉覆盖、医疗卫生资源浪费严重的现象，降低了管理成本，促进了社会公平和谐。

明确市区（县）责任，统一补助标准。城乡居民医保由城乡居民自愿参加并缴纳个人参保费，各级财政根据每年参保人数按标准安排补助经费。重庆在国家财政补助的基础上，进一步明确了市、区（县）两级财政补助标准，规定市级财政对主城各区补助50%，对一般区县补助75%，对国家和市级扶贫开发重点区县补助90%，其余部分由区县财政承担。

完善便民措施，严格基金监管。建立定点医疗机构互认制度，简化参保居民外出就诊转诊的办理程序。建立医药费用综合控制措施，抑制医药费用不合理增长。各区县建立基金专用账户，收支两条线管理，专款专用。同时，将医保基金使用情况作为监督重点，建立行政、审计、社会三位一体综合监督机制，确保基金安全。

强化信息建设，提升服务水平。在制度设立之初，为实现区县内实时结算，各区县全部建立了城乡居民医保信息管理平台，并将信息管理网络延伸到乡镇（街道）及定点医疗机构，其中60%的区县延伸到村（社区），服务的可及性、安全性和有效性大大增强。与此同时，将符合定点条件的社区卫生中心、社区卫生站、各级医院纳入定点医疗机构范围，并实施动态协议管理，将药品目录由新农合的300-1500 余种调整为500-2200 余种，将诊疗服务项目调整为与职工医保一致。

1.2 推进城乡居民医保市级统筹

实施医保市级统筹，是重庆深化医药卫生体制改革，提升全民医保质量，增强区县抗风险能力，切实保障和改善民生、富民兴渝的一项重大举措，也是市民的迫切需要。

强化顶层规划，制度设计先行。重庆于2011年10月底出台《重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发[2011]293号），规定采取“统一政策、分级管理；统一预算、分级核算；统一调剂、分级平衡；统一考核、分级负责”的模式，“成熟一个，纳入一个”，推进居民医保市级统筹。

统一就医信息管理，基金调剂使用。市级统筹后，居民医保与职工医保实行统一就医管理办法，执行统一“三大目录”，定点服务机构互认，一步到位使用金融功能社保卡，参保居民实现全市刷卡结算。并通过“金保二期”平台，将城乡居民医保和城乡居民养老保险建为一个系统，数据大集中，基础数据共享，纵向满足村社、街镇、区县和市四级经办服务需求，横向与民政等部门实现数据信息共享。对于因市级统筹带来的区县基金缺口问题，按年度筹资总额的8%建立了市级调剂金制度，当区县基金出现缺口时，由市级调剂金给予适当调剂补助（各区县当期基金收支缺口，由本地区历年滚存结余基金、市级调剂金、本地区财政补助等多渠道予以解决）。

完善服务监督管理，延伸监管链条。定点服务机构按照“宽进、严管、差退”原则管理，会同财政、卫生、公安、监察、药监、物价等多部门，建立定点服务机构共管协作机制；同时建立医保定点医生库（累计纳入医生6.6万余人，科室1.6余万个），将监管延伸到定点服务机构的内设科室及其医生（药师）。

2 主要成效

2.1 参保人数大幅增加

普通门诊就医，在参保所在区县各加级定点医疗机构和市内

实现城乡居民医保统筹后，参保人数从2007年末的1850万增加到2012年末的2723万人（其中农村居民2163万人，城镇居民560万人），增幅47%。

2.2 基金互济功能显著增强

城乡居民医保市级统筹后，全市基金收入达81亿元，基金全市调剂使用，互济功能和抗风险能力显著增强，有效弥补了过去区域之间发展不平衡，区县各自为阵，基金规模小，封闭运行，抗风险能力弱（2011年市级统筹前，有13%的区县当期出现基金收支赤字）的状况，特别是在三峡库区及渝东南贫困区县体现得尤为明显。

2.3 医保待遇不断提高

参保居民按比例享受普通门诊和特殊疾病门诊医药费报销，按比例享受住院医药费报销以及其他政策规定的待遇，封顶线提高到一档不低于7万元，二档不低于11万元。与2003年相比，2012年底实行市级统筹后，参保居民住院实际报销比例提高近1倍。

2.4 全市实时刷卡结算

2012年12月8日，城乡居民医保实现全市40个区县（含万盛经开区、北部新区）统筹联网。全市参保政策统一、待遇标准统一、就医管理统一、信息管理统一、基金管理统一和经办管理模式统一，参保群众享受到公平的医保待遇。全市参保人员在近19000家定点医疗机构（含定点医院、定点药店及村卫生室，其中三级定点医院44家）就医购药全部实现刷卡实时结算，跨区县就医不必先垫付后报销。与此同时，参保人在全市定点医疗机构二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，不受转诊转院限制，切实方便了参保群众。