农村传统合作医疗制度研究的现状和思考

马 冀

(本文作者 北京联合大学商务学院社科部副教授 北京 100025)

农村传统合作医疗制度是指我国农村在20世纪50年代中期兴起，60年代末至70年代全面推行，80年代初期日趋式微的一种依靠集体经济和个人筹资为农村居民提供基本医疗保障的互助保障制度。它在保护和增进农民医疗卫生方面曾经发挥重要作用，被国际社会公认为发展中国家农村卫生工作的宝贵经验。近年来，学术界对合作医疗制度的研究有了很大进展，发表了相当多的研究著作和论文。本文主要对20世纪90年代以来的研究成果进行梳理，在此基础上对今后合作医疗制度研究提出一些想法和建议，以期对合作医疗制度的进一步研究有所裨益。

一、研究概况

(一)一些研究者通过挖掘地方档案资料进行研究，为合作医疗制度的探究提供了极为重要的第一手资料和研究成果

近年来，学位论文成为合作医疗制度研究领域中的重要成果之一。特别是2003年以来，形成了一个利用地方档案资料进行研究的热潮，如对北京、福建、湖北、山东、山西、河北、浙江等地合作医疗制度及赤脚医生进行的考察和描述。这些研究多以个案为视角，运用政治学、经济学、社会学、历史学等多学科方法来审视制度演变，得出了较为丰富并且符合历史事实的结论，有助于我们拓宽研究视野、激发研究灵感。如有研究者选取河北深泽县为考察对象，挖掘了大量的地方一手材料，具体分析了集体化时期合作医疗制度的实施及其兴衰原因①王胜:“集体化时期农村医疗卫生制度研究”，首都师范大学博士学位论文，2009年。。有研究者考察了山东省农村合作医疗事业的发展历程，分析了制度的实施与操作方式，以及制度外围的环境状况②庞新华:“山东省农村合作医疗制度的历史考察”，山东大学硕士学位论文，2005年。。还有研究者以“文化大革命”时期福建赤脚医生为研究对象，通过对赤脚医生的产生、发展、退出历史舞台的整个过程及其存在的两面性分析，探讨赤脚医生对当今社会医疗改革的启发性③刘颖:“‘文化大革命’时期福建赤脚医生研究”，福建师范大学硕士学位论文，2007年。。

(二)出版了一些有关农村合作医疗的文件汇编、大事记、年鉴、回忆录以及口述史等资料

文献资料是史学研究的基本要素。有两部资料的编撰为农村医疗卫生研究奠定了重要基础，即卫生部基层卫生与妇幼保健司主编的《农村卫生文件汇编 (1951—2000)》 (内部资料，2000年)和卫生部编撰的《建国40年全国卫生统计资料》(内部资料，1989年)，收集了新中国成立后中共中央关于农村医疗卫生方面的重要文件和统计资料。还有《中国卫生年鉴》(人民卫生出版社，1999年)、《中国卫生国情》(上海医科大学出版社，1994年)、《中国卫生五十年历程》(中医古籍出版社，1999年)、《毛泽东、周恩来关于卫生防疫和医疗工作的文献选载 (1951年9月—1972年9月)》(《党的文献》2003年第5期)等著述，整理并公布了大量详尽而丰富的农村医疗卫生特别是合作医疗的史料。此外，一些卫生部官员的回忆及研究性成果，为合作医疗研究提供了不容忽视的独到观点和丰富资料①卫生部医政司张自宽从20世纪60年代起就对合作医疗进行深入研究，其代表成果有《论合作医疗》，山西人民出版社，1993年;《对合作医疗早期历史的回顾》，《中国卫生经济》1992年第6期。卫生部副部长钱信忠也致力于合作医疗的研究，代表性成果是《中国卫生事业发展与决策》，中国医药科技出版社，1992年。。关于赤脚医生口述史的研究，代表作有张开宁等人主编的《从赤脚医生到乡村医生》(云南人民出版社，2002年)，该书通过田野调查，用口述史学的方法对49名赤脚医生进行深入访谈，收集了关于合作医疗及赤脚医生的宝贵资料;由首都医科大学师生历时一年著成的《碧流琼沙——赤脚医生时期口述史》(北京燕山出版社，2010年)，通过对通州、大兴、昌平、怀柔、密云5个郊区县的35个乡村的走访，以及上海、湖北等地的调研，对村医、村民和村落进行“植入式”的观察研究，具有一定的学术价值。

(三)出版了一些研究合作医疗的著作，发表了相当多的研究论文

国内出版的专门和涉及研究合作医疗的代表性著作有李华的《中国农村合作医疗制度研究》 (经济科学出版社，2007年)、陈志潜的《中国农村的医学——我的回忆》(四川人民出版社，1998年)、杨念群的《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治 (1932—1985)》(中国人民大学出版社，2006年)、顾昕的《诊断与处方:直面中国医疗体制改革》(社会科学文献出版社，2006年)等。学术界还发表了大量的研究论文。这些研究涉及社会学、政治学、经济学、历史学等学科，促进了合作医疗研究视野的拓宽和研究内容的深化。

(四)国外组织和学者对中国农村医疗保障制度的研究

相比而言，国外对中国农村合作医疗的研究并不普遍。一是相关的国际组织对合作医疗的评价性结论，如世界银行和世界卫生组织在20世纪80年代初对我国农村合作医疗进行了考察，认为这是“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”，是“成功的卫生革命”②世界银行:《中国:卫生模式转变中的长远问题与对策》，中国财政经济出版社，1994年，第17页。。还有一些学者对合作医疗的特征、运作机制和医疗政策等进行了专题研究，如对“大跃进”时期中国的医疗教育、医疗分配体系、医疗经费等方面进行探究，认为医疗“大跃进”失败的真正原因并非冒进和滥用行政权力，问题出在领导层政策缺乏一致性、决策权条块分割上面③〔美〕大卫·M·兰普顿著，张志辉译:《“大跃进”时期的医疗政策》， 《科学文化评论》2006年第1期。。还有研究者从现代公共政策角度探讨政府在农村合作医疗保障中的角色和作用，指出中国农村合作医疗制度作为社会保障体系的重要部分，其存在和持续性发展离不开政府的参与④〔英〕G·布罗姆、汤胜蓝:《中国政府在农村合作医疗保健制度中的角色与作用》，《中国卫生经济》2002年第3期。。总的来说，国外的研究力量比较分散，没有形成一定的学术流派，但他们的研究观点和方法可提供一个参考视角，在学术理念和研究方法上具有一定的借鉴和启发意义。

二、主要研究成果

从笔者掌握的文献来看，目前在合作医疗的研究中，研究者关注的热点问题主要集中在合作医疗的兴起、全面普及、式微、评价和关于赤脚医生的研究等方面。

(一)合作医疗的兴起原因

合作医疗制度的演变是乡村政治频频转化的结果。因此，许多研究者把农业合作化运动作为理解合作医疗兴起的首要原因，认为合作医疗制度是随着农业合作化运动的兴起而逐步发展起来的，没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗。新中国成立初期，国家大力推行农业生产的互助合作，之后的农业合作化运动为合作医疗制度的产生奠定了客观基础⑤梁希震:“中国农村医疗卫生保障制度研究”，中国人民大学博士学位论文，2005年。。合作医疗制度是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度，其实质是一项低补偿的农村集体福利事业①林闽钢:《中国农村合作医疗制度的公共政策分析》，《江海学刊》2002年第3期。。有研究者认为，合作医疗的兴起主要是由历史传统文化、农村合作经济以及当时防治疾病的现实需要促成的，其中农业合作化运动发挥了决定性作用②张自宽等:《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》， 《中国农村卫生事业管理》1994年第6期。。还有研究者认为以上结论的表述较为笼统含糊，并未清晰地揭示出合作化运动与合作医疗兴起之间的内在关联，应该是多种历史因素的合力促成了合作医疗的兴起:一是合作化运动本身启发了合作办医的基本思路;二是合作化运动使医疗卫生资源得到整合，为合作医疗制度的运行和发展提供了最基本的空间和人员前提;三是合作化的生产方式使合作医疗获得了经济支撑;四是合作化使合作医疗具备了组织保障③胡宜:“疾病、政治与国家建设”，华中师范大学博士学位论文，2007年。。也有一些研究者从新中国成立初期国家贫弱的经济现状出发，认为合作医疗制度的兴起主要与我国在经济发展水平较低条件下优先发展重工业、实施工业化战略密切相关④宋士云: 《1949—1978年中国农村社会保障制度透视》，《中国经济史研究》2003年第3期。。

(二)合作医疗在20世纪六七十年代普及的原因

合作医疗制度于20世纪六七十年代在我国广大农村推广和普及。研究者深入探讨了原因，认为这既由制度本身的特点决定，也和当时特殊的政治、经济环境，以及中央领导人的重视和政治舆论宣传等因素相关。如有研究者指出，“文化大革命”期间，各级领导把推行合作医疗当作一项政治任务，自上而下，强制推行，一哄而起，很快实现了全国“一片红”⑤张自宽等:《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》， 《中国农村卫生事业管理》1994年第6期。。有研究者从制度经济学的视角，认为促成合作医疗制度迅速发展的原因:一是人民公社的制度安排提供了制度变迁的农村社会经济背景，二是低成本的医疗服务递送体系，三是强大的国家政治动员力量形成的有利政治环境⑥李华:《中国农村合作医疗制度研究》，第73页。。显然，合作医疗制度的推广和普及是多种因素合力共促的结果，只是由于各地区的物质经济条件、政治环境和农民思想意识等方面存在差异，普及和推广的规模和程度也必然有所不同，即便在同一区域的不同村庄之间也会不同。因此，研究者在探究时如兼顾区域因素的差异，可能会对合作医疗普及和推广的探究有更深入的思考。

(三)合作医疗式微的原因

“文化大革命”结束后，伴随着人民公社的解体，合作医疗也逐渐式微。研究者主要从经济体制、社会环境、政策导向和制度缺陷等方面进行了有益探讨。许多研究者认为由于农村经济体制发生重大改变，集体经济力量的薄弱导致合作医疗难以为继。随着家庭承包责任制的推行，支撑集体福利事业的医疗资金匮乏，合作医疗失去了主要的经济来源，医务人员的减少与流失也是造成合作医疗困难的重要原因⑦夏杏珍:《中国农村合作医疗保障制度的历史考察》，《当代中国史研究》2003年第5期。。有研究者从组织行为的角度指出，卫生部门一些决策人在舆论导向和政策导向上的失误对合作医疗制度的衰退和解体产生了重要影响⑧张自宽:《论农村卫生暨初级卫生保健》，山西人民出版社，1993年，第223—224页。。也有研究者将合作医疗衰落主要归因于制度内在运行机制的缺陷，由于制度自身缺少可持续性，特别是财务制度不可持续，资金来源有限但支出又没有控制;干部和社员在享受医疗保健中的不平等待遇也是重要因素⑨朱玲:《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》，《中国社会科学》2000年第4期。。还有论者指出，农村合作医疗制度的解体并不能完全归因于集体经济的衰落，而是“在更大程度上由于没有了强大的政治推动”⑩。此外，从法制保障的角度可以看出，合作医疗的产生和维持依赖于强大的政治动员，不可能长期维持一种

⑩梁希震:“中国农村医疗卫生保障制度研究”，中国人民大学博士学位论文，2005年。有效的社会福利制度，故一开始制度便不可避免地沾上人治模式的癌细胞，最终走向解体①沈寿文: 《政策与法制:农村合作医疗制度演进浅论》，中国社会科学出版社，2007年，第110页。。还有研究者综合指出，人民公社体制下的农村医疗卫生体系，不仅只能提供水平低下的卫生保障，而且难以持续存在和发展;通过政治运动方式强行将城市优势卫生资源在贫困农村进行再分配的做法，虽然也有积极效果，但缺乏内在动力和激励机制，“文化大革命”结束后，大批被分配到农村的医护人员必然返回城市;在集体经济财力有限又缺乏合理的费用分摊机制下，即使建立了合作医疗体系，其运行也难以为继②曹普:《1949—1989:中国农村合作医疗制度的演变与评析》， 《中共云南省委党校学报》2006年第5期。。

(四)对合作医疗的评价

学术界对合作医疗的历史地位和作用的评价主要有两种观点。大多学者认为，合作医疗的实施对农民的医疗卫生保健发挥了重大作用，有利于贯彻“预防为主”的方针，有利于农村健康教育、妇幼保健和爱国卫生运动的落实，许多传染病、地方病得到有效控制，在较短的时间里建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支农村卫生队伍，形成了广覆盖且低成本的卫生保障机制，确保农村医疗卫生服务的公平性和普及性，改善了农村缺医少药的状况，提高了农民的健康水平③张自宽等:《中国农村合作医疗50年之变迁》，《中国农村卫生事业管理》2006年第2期。。在二元社会的结构中，合作医疗最大限度地实现了农村社会的卫生公平，缓解了农民看病问诊的艰难困境，克服了个人经济力量的限制，促进了农村社会发展④李德成:“合作医疗与赤脚医生研究”，浙江大学博士学位论文，2007年。。也有研究者从政治学的视角，认为合作医疗在一定程度上改变了城乡医疗机构分布不合理的现象，实现了卫生公平，为政府提供了强大的政治合法性资源⑤刘鹏:《合作医疗与政治合法性——一项卫生政治学的实证研究》， 《华中师范大学学报》2006年第2期。。还有研究者通过个案研究，指出公社医院改善了农村的公共卫生环境和农民的健康状况，在增强农民医疗卫生意识方面起到了一定作用⑥岳谦厚、贺蒲燕:《山西省稷山县农村公共卫生事业述评 (1949—1984)——以太阳村 (公社)为重点考察对象》，《当代中国史研究》2007年第5期。。

也有一些研究者认为，不能高估合作医疗作为一项医疗保障机制本身的作用，基于当时低价格水平和适宜技术的医疗卫生体系建构，即便没有出现合作医疗制度，农村卫生和农民健康依然能得到事实上的基本保障⑦葛延风等:《中国医改:问题·根源·出路》，中国发展出版社，2007年，第131页。。有研究者从制度嵌入的自愿性和强制性的角度，指出合作医疗制度并不具有超乎寻常的制度创新意义⑧顾昕、方黎明:《自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析》，《社会学研究》2004年第5期。。有研究者以浙江省富阳县为个案，通过城乡医疗资源的对比，认为农民在合作医疗中所享受到的一些微薄的医疗服务，与同时期城市居民享受国家公费医疗和劳保医疗相比是微不足道的⑨方小平:《赤脚医生与合作医疗制度——浙江省富阳县个案研究》，《二十一世纪》(网络版)2007年3月号。。还有研究者认为，合作医疗机构的经济力量和技术水平是有限的，它只能治疗农民的常见病和多发病，一旦患有疑难重病则不能提供足够的医疗保障⑩宋士云: “新中国农村社会保障制度结构与变迁(1949—2002)”，中南财经政法大学博士学位论文，2005年。。显然，学术界对于合作医疗的评价褒贬不一，但这些观点能够启发我们对合作医疗的认识与理解。在具体研究中，需要全面审视合作医疗制度，方能得出全面客观的评价。

(五)关于赤脚医生群体的研究

近年来，社会群体研究成为党史研究中的热点。赤脚医生作为基层合作医疗制度的执行者，许多学者自然把研究视角投向了他们，择其重点介绍如下:

关于赤脚医生产生和存在的背景与原因。研究者主要从政治、经济和社会文化等方面进行探讨，不过侧重点不同。较为全面的分析赤脚医生的存在原因:一是赤脚医生的形成和发展带有浓厚的政治色彩，是一项政治任务的全面落实;二是赤脚医生在农村经济环境下扎下根、养得起，他们的报酬来源比较稳定和明确，又普遍采取中医和针灸方式，减轻了农民的经济负担;三是赤脚医生与农村社会文化和农民之间具有良好的互动关系，即农村宗法关系的纽带和互助平等的文化，以及农民对赤脚医生的信任①刘颖:“‘文化大革命’时期福建赤脚医生研究”，福建师范大学硕士学位论文，2007年。。有研究者从经济和社会文化因素考虑，认为赤脚医生的产生和存在是当时相对比较多的报酬、乡土亲情网络和严密的监控机制一起促成的②杨念群:《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治 (1832—1985)》，第404页。。有研究者从政治因素和社会文化背景入手，认为促成赤脚医生的形成和迅速发展是因为农村有强烈的社会需求，合作医疗及其实践者赤脚医生在有限的社会条件下缓解了广大农村缺医少药的问题;特殊时代的政治背景、毛泽东的讲话和批示、媒体宣传和社会表彰，共同促成了赤脚医生按照社会要求来塑造、表现和发展自身的行为③温益群:《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》，《云南民族大学学报》2005年第2期。。

关于赤脚医生队伍建设状况的研究。赤脚医生队伍建设主要包括选拔、培训、管理、待遇以及医德和医患关系等方面，大多研究者通过挖掘地方一手档案资料进行分析。在合作医疗制度下，赤脚医生的选拔有强烈的政治色彩，要求出身好，热爱农村的贫下中农子女;培训方式基本上是集中就地培训、轮训和复训，培训内容多是农村常见病和地方病的防治与治疗④李德成:“合作医疗与赤脚医生研究”，浙江大学博士学位论文，2007年。。赤脚医生的管理包括大队干部和驻队干部、公社卫生院和合作医疗管理委员会三方面。在行政上，他们主要受公社或大队管理，且受大队的管理较多，而在业务上主要由公社卫生院管理。赤脚医生的报酬主要采取“工分计酬”方式，基本上高于当地的同等劳动力。⑤马冀:“北京市农村传统合作医疗制度研究”，中国人民大学博士学位论文，2011年。赤脚医生的医患关系主要是由于符合村落“亲情化”的文化传统，“为人民服务”的政治语境和乡村熟人社会环境等因素构成制度和人情的双重约束，从而形成较为良好的医患关系⑥钟雪生:“中国农村传统合作医疗制度研究”，中共中央党校博士学位论文，2008年。。还有研究者从赤脚医生和政治因素之间的关系着手，认为他们和患者之间的和谐关系在一定程度上是由政治力量决定的⑦陶海燕:《论赤脚医生时期的医患关系》，《社区医学杂志》2007年第1期。。

关于赤脚医生的评价和启示作用。作为合作医疗的主要执行者，赤脚医生无疑在合作医疗制度的建立和发展过程中发挥着重要作用。研究者对赤脚医生的评价基本上是肯定的，认为他们是在特殊国情下的一支医学技术虽然不是特别精深，但是培养成本低、覆盖面广，可以处理农村常见和多发疾病，并且能扎根农村、融入农村、能够负担得起的农村卫生队伍，有效保障了合作医疗的运行⑧张开宁等主编:《从赤脚医生到乡村医生》，第5—8页。。也有一些研究者指出了赤脚医生的负面之处，认为他们的形成带有浓厚的极左政治色彩和形式主义倾向，缺乏一套行之有效的科学管理办法，不具备真正的现代社会保障意义，并且这些人员的医学技术水平较低⑨刘颖:“‘文化大革命’时期福建赤脚医生研究”，福建师范大学硕士学位论文，2007年。。

关于赤脚医生的历史启示的探讨是当前的一个研究亮点，主要是探究其在新型农村合作医疗制度中的启示作用。如赤脚医生制度对当前农村卫生人员管理有一定启示性，即可以从加大政府投入、健全农村医疗保健网、改革医务人员培养方式等方面加强农村卫生人员管理⑩孙冬悦等:《赤脚医生时期的管理制度对当前农村卫生人才管理的启示》， 《中国全科医学》2011年第3期。。还有研究者从需求和供给的视角入手，认为在当前新型农村合作医疗的实施中比较侧重提高农民对医疗服务的有效需求，但有效供给不足，这可以借鉴赤脚医生制度较好地解决当时农村医疗卫生服务的有效供给经验①吕勇:《赤脚医生的历史作用及对新型农村合作医疗的启示》，《卫生软科学》2006年第4期。。

三、对目前研究状况的分析及深化

在关于合作医疗制度的研究中，除上述问题外，笔者认为还有一些问题值得进一步探讨。

关于农村巡回医疗队的研究。1965年6月26日，毛泽东发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示，随后全国各地组织了农村巡回医疗队。据统计，从1965年到1975年，全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次到农村巡回医疗②《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》(1976年7月21日)，《农村卫生文件汇编 (1951—2000)》(内部资料)，第420页。。动员这么一支规模庞大的医疗卫生队伍长期深入农村，足见当时中共中央对农村卫生工作的重视。但迄今为止，对农村巡回医疗队的研究极少有专文探讨，大多散见于硕博士学位论文中的笼统说法，而对医疗队在不同时期、不同地域如何开展实施及其效果与影响等分析更缺乏细致探究。

一些个案研究缺乏地域特色。尽管目前的个案研究取得了一定进展，但这些研究多是以地方经验诠释中央文件来解读合作医疗制度的演变，对制度本身在不同场景下如何运行、成效如何、有何特色及其对当地民众日常生活和生产有何种影响等缺乏具体探究，并且挖掘当地亲历者的口述材料也不足。可以说，个案研究还需要更深入地展现地域特点。

基于此，笔者认为，今后的研究应该注意以下几方面:

一是研究者要立足个案研究的本质，突出地域特点，避免研究结论与主流意识形态不证自明的肤浅研究。换句话说，真实地再现合作医疗在地方实施的原本状况更有意义。并且，个案研究还要注重纵横双向的把握。在纵向上，让大小历史背景和事件结合起来，将合作医疗的演变放在乡村社会政治变迁的大背景中思考，分析合作医疗与农业合作化运动、“大跃进”运动、人民公社化运动以及备战备荒等运动之间的关联。同时，要善于挖掘所选个案与其他地区间横向比较的特点，处理好共性与个性的关系，力求反映历史的多维面相，总结个案研究特点。

二是需不断加强研究史料的收集、挖掘及运用。据笔者调查，目前一些地方的区、县档案馆保留着较为完整的合作医疗档案，研究者可深入挖掘并充分利用。还有一些流散于民间的史料，如一些赤脚医生的工作笔记、接诊记录以及医疗站的会计档案等被忽视，故加强这些史料的收集和挖掘工作可谓迫在眉睫。

三是应该大量尝试运用口述史的研究方法。如对赤脚医生、卫生干部等亲历者进行访谈，抢救这些“活史料”，因为他们的言语和认识更有代表性，能展现与官方文件、政策、指示相同或不同的史实，可以弥补文献资料的不足，使口述史料和文献资料相互补充和印证，有助于我们更接近历史的真实，给枯燥的历史文本增添色彩。

此外，还有些重要的研究点需深入进行专题探究，如合作医疗中的农业社保健站、不脱产卫生员、半农半医人员以及农民参与的意愿和心理等，具有不容忽视的学术研究价值，但是目前这些问题的研究力度不足。因此，如能挖掘并深入探究这些问题，必将推进合作医疗制度研究的整体进步。