中国流动人口医疗救助的新创举*——基于温岭“农民工医疗互助”的经验解读

朱圣明

(中共温岭市委党校 浙江 温岭 317500)

中国目前现有的三大医疗保障制度中，在城镇可分为职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，在农村则有新型农村合作医疗保险。“我国基本医疗保险经过十几年的发展，实现了历史性跨越，其主要标志就是实现了制度从无到有、覆盖范围从小到大、待遇水平从低到高，‘3+1’(城镇职工医保、城镇居民医保、新农合加城乡医疗救助)的制度框架初步形成。”[1]但由于城乡二元户籍制度的存在，对于人口庞大的异地流动人口尚未顾及，根据国家人口计生委发布的《中国流动人口发展报告2012》，2011年，我国流动人口总量已接近2.3亿，占全国总人口的17%。[2]因为缺乏基本的医疗保障，“小病挺，大病扛”似乎成了这些辛勤为城市建设服务的农民工的一种无奈选择。农民工的生存、医疗以及子女教育等问题，一直以来都是全社会普遍关注的“热点”和“焦点”问题，对这部分户籍在原地、就业在他乡的农民工的医疗该如何保障？这正是本文所要探讨的。

浙江省温岭市地处中国的东南沿海，为全国第一家股份合作企业的诞生地，民营经济较为发达，全市现有户籍人口118万，而外来流动人口则高达78万。这部分“新温岭人”为温岭的建设和发展作出了重要的贡献，但他们的基本医疗问题一直难以与现行的医疗保障制度衔接，作为农民，他们远离家乡，难以享受到户籍所在地新型农村合作医疗的权益，作为工人，由于“户籍歧视”的存在，他们又无法与务工所在地的城镇职工享受同等的医疗待遇。针对以上存在的困难和问题，温岭市从当地实际出发，自2006年以来走出一条既不同于社会保险又不同于商业保险的“农民工医疗互助”的新路，为解决农民工的基本医疗保障问题作出了有益的探索。

一、温岭“农民工医疗互助”的生成机理

在温岭民营企业中，台州明华工贸有限公司于2006年8月最早试水“农民工医疗互助”。缘起于在工厂务工的外来民工生病之后能熬则熬，不能熬的要回家去看病，原因有二方面：(1)回家乡能有原籍地新型农村合作医疗的补偿；(2)务工所在地治疗费用比较贵。而这样一来，路途遥远的往往得不到及时的救治，有些小病被拖成了大病，这不仅影响个人的身体健康，也直接影响到企业正常的生产和经营。如何使农民工的医疗有一个基本的保障就成了一个外来务工者和企业都必须面对的实际问题。从解决现实问题的需要出发，公司设想通过互助互济的办法，让生病的员工有个基本的保障。关键的问题是钱从哪里来？于是就有了“个人出一点，企业拨一点、再向上要求补一点”的初衷，这样做既可以分担个人的负担，也体现了企业和社会对员工的关怀。这一初衷到后来就演变为“个人出一点，企业拨一点，政府补一点，社会捐一点”的筹资模式。

“非公企业职工的医药费报销问题一直是个‘真空地带’，没有‘老经验’可搬可套。这两年，台州明华工贸有限公司负责人多次在温岭市有关会议上呼吁，解决‘非公企业职工看病难’问题。而当时温岭市总工会有开展非公企业职工互助医保试点的设想，双方一拍即合。”[3]于是，在市总工会和当地政府的支持下，台州明华工贸有限公司在温岭第一个成立了职工医疗互助理事会，遵循“小病能受益，大病得补偿”的原则，开始尝试“农民工医疗互助”制度。当年明华工贸有限公司共有1250名职工，其中非温岭籍的就占了40%，按每人每月5元全年60元的标准，全部参加了医疗互助，一共筹到了7万多元钱，加上企业补助的7万元以及其它拨款，明华工贸有限公司的农民工医疗互助基金达到了20万元。

与台州明华工贸有限公司同时试点的还有浙江利欧股份有限公司和浙江跃岭轮毂制造有限公司，它们所秉持的理念和资金筹措基本相同，但“职工医疗互助保障基金”的使用则有所不同。如：台州明华工贸有限公司自己设立了职工医疗服务站，职工在站就医只需支付38%费用就可诊治，这样既减轻了员工的负担，又方便了就近就医；浙江跃岭轮毂制造有限公司则对500元以下药费实行全额报销，并对超出部分按50%比例报销；浙江利欧股份有限公司注重大疾病的保障，每人一年最高可报销住院费用3万元。

“农民工医疗互助”的实施给个人、企业和社会都带来了实实在在的好处，对个人来说解除了后顾之忧，对企业来说稳定了员工队伍，同时也促进了和谐社会的建设。在试点取得经验的基础上，温岭市随后逐步向其它企业推广，“截至2012年底，全市参加职工医疗互助保障活动的非公企业达81家、职工6.1万人次，筹集互助基金1465万元，累计有4.05万人次报销金额1198万元。”[4]

“农民工医疗互助”的生成来自于农民工和企业的共同需求，是在解决现实问题中产生的，企业呼唤农民工的医疗互助，农民工更需要穿上健康这身“护身符”，这些都反映了来自社会的热切期盼。从企业方面来看，这笔资金有单独的账户，看得见、算得出，能用在本企业员工身上，自然高兴；就农民工而言，一年交60元并不算多，如果这点小钱能保一年平安，当然愿意。

二、温岭“农民工医疗互助”的制度设计

(一)建章立制

为使农民工积极加入到互助活动中来，各级工会和企业充分利用各种会议、墙报、上门走访等形式，宣传“农民工医疗互助”的好处，使广大员工真正理解“有病人帮我，无病我帮人”的医疗互助的目的、意义，使互助活动深入人心，营造互助互济的社会舆论氛围。

为获得相对科学、准确、真实的测算分析数据，温岭市总工会联合试点所在公司工会开展调查摸底工作，将拟订好的调查表发放给每个员工，对每个人一年的门诊、住院费用进行初步调查。在整理汇总的基础上，从各车间分别随机抽选一名员工，逐项、逐个进行详细访谈，使该数据具有准确性与科学性。首先试水的台州明华工贸有限公司在起草《职工医疗互助保障章程》时，多次召开车间主任和部分员工代表参加的民主恳谈会。在反复斟酌、借鉴和集思广益的基础上，拟定了讨论稿，并在全公司范围内进行了公示，最后在四易其稿的基础上制定出本企业的《职工医疗互助保障章程》，以此为范本，温岭市正式出台了《温岭市非公企业职工医疗互助保障章程》。

(二)建立理事会

在企业建立职工医疗互助保障基金理事会，由企业各阶层具有代表性的参保员工推荐产生，理事组成成员包括：企业负责人、工会干部、一线员工(一线员工人数比例不得少于50%)。理事会具体负责制定职工医疗互助保障基金管理办法、细则和组织实施。

(三)明确原则宗旨

“农民工医疗互助”以互济互惠的形式解决农民工最基本的医疗保障问题，并遵循以下原则：以“小病能受益，大病得补偿”为宗旨，实现低水平、广覆盖、高效率、逐步推进；以所在企业为单位，建立医疗互助基金，不设单独的个人帐户；基金实行专户管理，专款专用，严禁挤占挪用；以一年为周期，遵循“以收定支、定额补偿、收支平衡”的保障原则。

(四)合力筹措资金

医疗互助基金的筹措是问题的关键，按照“个人出一点，企业拨一点，政府补一点，社会捐一点”的办法，由所在企业统一筹措，员工自愿参加。医疗互助基金的来源由以下几部分组成：(1)个人缴纳。员工每人每月缴纳5元，全年60元，个人出资一经捐出，不再退还；(2)企业拨付。企业则按照大于或等于职工捐纳总额的标准拨付款项；(3)财政补助。温岭市财政给予参与企业人均10-15元的补助；(4)社会各界赞助及其他资金。在一周期(一年时间)内，如果医疗互助基金不足，则全部由企业负责补缺；有结余的，则自动滚入下一周期供全体使用。

(五)实施细则

按照《章程》规定，凡参加职工医疗互助基金的员工都被列入补助范围。生病期间在定点医院就医的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等将参照《浙江省基本医疗保险药品目录》、《温岭市基本医疗保险诊疗项目》的相关规定进行补助、报销。补助以一年为周期，实行金额分段区别比例补助制、最高限额补助制，既补门诊费，又补住院费。(1)门诊补助。一周期内，门诊费用累计1000元(含)以下的补助15%-20%，1000-2000元(含)的补助20%-30%，一年给付补助金累计不得超过2000元；(2)大病住院补助。费用累计2000元(含)以下的补助20%-30%，2000-5000元的补助30%-40%，5000-10000元的补助40%-50%，最高累计补助金额视企业具体情况而定，一般控制在2-3万元。

(六)规范监督管理

一项好的制度，特别是一项创新的制度，监管非常重要。为了管理好医疗互助基金，各企业都设有专门的银行帐户，由职工选举产生的理事会行使管理权，建立台帐、专款专用，财务帐目每季度公布一次，接受全体员工的监督。明确医疗作业流程和医疗费用报销程序：(1)员工因病需要就医时需携带个人身份证及职工医疗互助保障证到理事会办理登记手续，填写登记表(急诊的可先治疗后登记)；(2)员工报销时需持企业规定的定点医院正式发票及病历单，发票须本人签名，门诊费用在1000元(含)以下的，住院费用在2000元(含)以下的由理事签字，超过的则由理事会集体研究；(3)定点医疗机构坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为员工提供医疗服务，并建立与医疗互助制度相适应的内部管理制度，如对前来就诊的员工进行严格审核，确认为本人后方可就医；(4)企业没有足额到位拨付医疗互助经费的，不得享受市财政补助；(5)将企业执行医疗互助保障的结果与工会的年度考核相结合，作为量化考核的标准之一。

非公企业职工医疗互助保障制度实施以来，许多非公企业职工的就医压力大大减轻。邓米琴，台州富岭塑胶有限公司外来女职工，因突发脑溢血回乡就医，入院治疗费用高达19000多元。由于早年丧偶，加上两个孩子仍在上学，虽然在老家得到了7000多元的农医保报销，但高昂的医疗费仍使这个贫困的家庭雪上加霜，职工医疗互助保障基金按照规定为其报销了9413.2元。浙江利欧股份有限公司河南籍职工徐来学也因突发性脑溢血入院治疗，共花费24142元，最后通过基金报销了18000元；宝利特公司的一名四川籍职工因患胃癌中期花去医药费24000多元，通过基金报销费用18000元……[5]

三、温岭“农民工医疗互助”的几个特点

(一)具有明显的互助性质，不同于商业保险。

传统的商业保险难以规避“逆向选择”和“道德风险”，简言之，保险方总是希望能够吸引健康的人参保、而把得病率高的人排除出去，而在参保方，健康的人却往往不太愿意参保，身体状况不好的人则倾向于参保。这样很容易造成健康的不参保，想参保的又被拒绝的局面，“逆向选择”出现了；而“道德风险”则是指当事人在参保之后利用“信息不对称”谋自己“额外”利益的事情。而在温岭的模式中，从最初的缘起到制度的设计，从具体的操作到实际的效果，自始至终都彰显了“有病人帮我，无病我帮人”的互助意识。

(二)以企业为核算单元。

农民工参加所在企业的医疗互助，实际上就是将自己置身于一个“熟人社会”，人们相互之间知已知彼、知根知底，谁得了病？得了什么病？非常明了，这样就形成了一道“天然”的监督网络。企业的医疗互助以一年为单位结算，上一周期用不完的自动滚入下一周期，会使基金越滚越大，“肥水不会流入外人田”，由此可以形成相对稳定的支付体系和风险分担机制。

(三)财政补贴比例较高。

地方政府的财力在很大程度上影响政策的吸引力和执行力以及推广的程度。在温岭“农民工医疗互助”的制度设计中，财政补贴比例较高，给予参与企业人均10-15元的补助，这样再加上企业拨付的至少5元，就远远大于个人所付出的5元。换言之，农民工能享受到比自己付出大好几倍的医疗服务。

(四)可以双重报销

对于已参加新型农村合作医疗的农民工来说，可享受双重补偿，即既可享受新型农村合作医疗的保险，又可享受企业内部的医疗互助保障基金的补偿。农民工可先拿正式发票到所在企业复印，按企业规定的互助金标准凭复印件进行报销，然后再用正式发票去兑现新型农村合作医疗保险的报销金额。

四、结论与讨论

由于“户籍樊篱”的存在，人们习惯上将不在户籍所在地生活和工作的那部分人群称之为流动人口，中国流动人口伴随着工业化、市场化和城市化的浪潮而不断风起云涌，并且其群体会愈来愈庞大。农民工作为流动人口中的生力军，在为社会创造财富的过程中，其就医难、看病贵、医疗负担重，是他们最大的生存压力之一，因病致贫、因病返贫的现象也是全国的普遍现象。如何为这部分特殊的群体提供基本的公共服务正考验着流入地地方政府的智慧和治理能力。

温岭“农民工医疗互助”通过制度设计，以企业为单位，农民工为服务对象，按“个人出一点、企业拨一点、政府补一点、社会捐一点”的办法进行医疗互助基金的筹措，探索总结出“以收定支、定额补偿、收支平衡”的保障原则和建基金不建个人账户、基金专款专户专用以及独立核算的基金运作方式，使农民工、企业和社会都从中受益，为中国流动人口的医疗救助提供了难得的借鉴和参考。

医疗救助是整个社会救助体系的重要组成部分，而流动人口又是其中的难点和重点，流动人口的医疗救助和健康状况需要全社会的共同关注，其产生的制度原因在于城乡分割的“户籍歧视”，解决的根本之道也在于消除“户籍歧视”。只有这样，才能真正让农民工“共同享有人生出彩的机会，共同享有梦想成真的机会，共同享有同祖国和时代一起成长与进步的机会。”

从救助到互助再到共享，是社会进步的一个必然过程，也是“中国梦”的实现过程。“中国梦”由大梦和小梦组成，大梦是民族的梦、国家的梦，小梦则是普通老百姓的梦，千千万万个小梦汇聚成民族和国家的大梦。“学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”就是普通老百姓的“中国梦”，也是每一个农民工的“中国梦”。

参考文献：

[1]王东进.中国医保制度为了让更多的人受益 “3+1”医保制度框架初步形成[N].人民日报，2012-05-15.

[2]国家人口计生委.中国流动人口发展报告2012[R/OL].中国网，2012-08-07.

[3]黄保才，张敏，吴敏力.让农民工看得起病[N].台州日报,2007-11-29.

[4]张明华.职工医疗互助 6.1万人次参保[N].温岭日报,2013-05-30.

[5]王永阳.非公企业职工医疗互助保障制度 为外来务工者撑起医疗保护伞[N].温岭日报,2013-05-01.