发热待查 仁术解难 转化奇葩——喜读翁心华教授新著《疑难的发热病例精选与临床思维》

吴绍熙 郭宁如 廖万清

(1.中国医学科学院皮肤病研究所，南京 210042;2.第二军医大学长征医院，上海 200003)

有幸拜读翁心华教授等新著《疑难的发热病例精选与临床思维》获益良多，特别是作者坚持临床实践半个世纪中近10 a内精选出102例疑难病例的诊治心得，更是难能可贵，这里简介如下。

复旦大学附属华山医院感染科是国家重点学科，在翁心华教授等诸多极富临床经验的专家指引下，在经典传染病及其他感染性疾病的诊治方面具有极高的声誉和临床优势。发热待查作为疾病中公认的诊断与治疗难题，长期以来一直困扰着内科医生，尤其是该类疾病涉及病种广泛，主诉千差万别又相互影响，初学者难以在这些令人迷惑的困局中找对方向。华山医院感染科长期以来收治了大量发热待查患者，其中包含了众多经典或疑难病种。该书悉心从近10 a发热疑难病例中选取了102例精彩案例，病种涉及感染病、结缔组织疾病、肿瘤性疾病等多个领域，详细描述了诊治过程，更结合国内外参考文献加以评论，并有翁心华教授亲笔点评，对于提高广大临床医生发热待查的诊治思维水平很具指导意义和参考价值。

从列出的深部真菌感染案例中可看出，患者都是长期发热，最早先考虑细菌、寄生虫或病毒等感染，而在实验室检查时发现真菌再用抗真菌药物治疗就得到控制，作者总结出一条宝贵的经验是“千变万化感染病、经验检验相益彰”。这样以原始基本转化医学就能及早见微知著、制敌机先。

记得早在2005年翁教授就深深体会到深部真菌感染的严重危害性，同时也洞悉近十年来真菌病感染因其发病率和死亡率显著上升而越来越得到临床医师的高度关注，患病率高，涉及面广，内、外科、移植、肿瘤科以及监护病房等均频频发生，而早期诊断并及时治疗会大大降低死亡率。为此，翁心华教授呼吁各个学科来共同应对这一严峻挑战，通过多方面积极沟通，成功搭建国内首个关于深部真菌感染的多学科、多领域的共同交流平台，连续引领召开了多届全国深部真菌感染学术会议，使各科医师对深部真菌感染及具进展有了更好的理解、认识和共同的提高。此外，众所周知血液科由于存在较多的骨髓移植和大剂量化疗患者，这些人群是侵袭性真菌感染的重中之重，为此，在翁心华教授的大力支持和积极倡导下，2005年与血液科专家共同制定出《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则》，并先后对其进行3次更新，该指南已经成为我国血液病医师规范治疗真菌感染的重要参考依据，并为早期诊断、积极治疗和降低死亡率起到了关键作用。与此同时，考虑到肺部是侵袭性真菌感染最常见部位，所以翁心华教授又与呼吸科专家反复讨论，参考欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，共同制订出我国《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》，为更多学科对肺部真菌感染更深入的认识打下坚实基础。2010年又再次与活跃在皮肤、呼吸、感染等领域的隐球菌病专家一起，共同制订了我国首个隐球菌病诊治的专家共识，大大提升了各个学科对隐球菌病的广泛认识。医者仁心，翁心华教授不仅能在真菌领域高屋建瓴，在临床实践中更是身体力行，长期为各种疑难和难治真菌感染患者进行诊治，使得无数患者转危为安，妙手回春，这样的传奇案例可以说是不胜枚举!

在诸多不明原因的发热患者中，以往常忽略其原发的肿瘤，作者从多年临床实践中得出一个宝贵的经验:“肿瘤发热再隐蔽，踏破铁鞋需寻觅。”真是仁心仁术。

对日益多见的风湿免疫病，本书列举的20例中显示很多是发热的早期患者，如能明察秋毫，就可及早治疗，挽回生命。如据该院陈澍医生回忆:“一个17岁的年轻女孩，畏寒、高热至40℃已近1个月，同时伴有较剧烈的腹痛，入院后检查发现该患者有大量腹水，腹水检查有大量炎症细胞，外周血检查白细胞计数也升高。当时我还是一个住院医生，想当然的认为‘高热，腹痛，又渗出性腹水、血白细胞升高’，毫无疑问是腹膜炎了，于是给予积极的抗感染治疗。但是抗生素的疗效并不理想，女孩依然高热、腹痛，于是我就改用更广谱、更强效的抗生素。直到翁心华教授来查房，他仔细询问了病史，检查了患者后即果断地说:‘这个孩子不是腹膜炎，是腹型红斑狼疮，应该马上改用激素治疗。’我当时颇不服气，心想这患者所有的红斑狼疮相关指标检测可都是阴性的。可事实证实了翁老师的判断，女孩改用激素后，很快体温降至了正常，更神奇的是，腹痛、腹水也消失了，3个月后复查她的ANA、ds-DNA指标均呈阳性，进一步证实了红斑狼疮的诊断。”作者等从中总结宝贵的经验是:“如魅似幻风湿病、炎症感染本相连。”真是实践出真知。

不明热是临床常见而又棘手的问题，尤其是对内科临床经验不多者，为此作者列举了中枢性发热、伪装热、发热伴高度血小板增多症、慢性疲劳综合征等，并总结出宝贵的经验是:“发热待查虽纷烦、内在规律需坚持。”的确是至理名言，终生受益。

可能限与篇幅，作者等肯定还有不少宝贵经验，相信今后还会不断学到。但仅从此102例就可充分说明作者的仁心仁术是在不断临床实践与实验研究相结合转化所得出的硕果。