大型综合医院在门诊工作中落实医改政策实践探讨

2013-01-28赵国光王香平

中国医院 2013年3期

■ 姚峥赵国光王香平

国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中明确了2012-2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，是未来四年深化医药卫生体制改革的指导性文件。文件中明确了公立医院改革实施方案，拓展深化城市公立医院改革，坚持公立医院公益性，大力开展便民惠民服务，优化服务模式和服务流程。首都医科大学宣武医院作为一家三级甲等综合医院，医院管理者深感医改的重要性和艰巨性，从加强管理、提高服务水平、保障患者安全等方面，认真贯彻落实医改政策。现将医院几年来在门诊工作中落实医改政策情况进行分析探讨。

1 医改新形势下大型综合医院门诊工作状况

1.1 门诊工作量逐年递增

以宣武医院为例，门诊量每年以15%～19%的幅度递增，由2005年105万人次增至2012年的236万人次。特别是自2010年起，实行医保患者门诊就诊持卡结算的政策后，医院年门诊量增幅比例由原11.2%上升至19.6%。随着门诊就诊量的增长，门诊检验检查工作量随之增长。其中静脉取血工作量增幅16.9%，输液工作量增幅9.8%，门诊西药处方量增幅14.3%。面对门诊接诊覆盖面的迅速扩大，医院在有限的空间内如何优化门诊服务流程、维护良好的就诊秩序、营造温馨的就诊环境和改善患者就诊感受，是摆在医院管理者面前的共同课题。

1.2 门诊患者构成发生变化

随着北京市人口寿命的延长，60岁以上老年患者占门诊就诊比例逐年上升，目前达到35%以上，特别是80岁以上高龄患者占门诊就诊比例达11%。随着城市人口和流动人口的增长，门诊外埠患者占到32%。随着大型医院慢性病防控工作的不断推进，门诊疾病谱发生了变化，高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、高脂血症、肿瘤等慢性病患者占到门诊就诊比例1/2以上。针对门诊患者构成的变化，医院应对不同人群开展有针对性的优质服务。

1.3 门诊患者就诊需求发生变化

对门诊患者进行调查，发现患者非医疗性服务需求明显上升。需要指引方向占78%，指导门诊就诊占62%，介绍医疗特色占48%，了解窗口开放时间占19%，行动不便的患者求助占11%。医院高科技设备越来越多，但深受疾病困扰的患者对于“关爱”的需要程度远高于对“硬件”的需要。

1.4 医院管理者和医务人员服务意识发生转变

以疾病为中心向以病人为中心转变，从仅注重专业技术向注重人文感受转变，从统一性服务向个性化服务转变。根据政府医改要求及患者需求，医院针对门诊现状进行根源分析，包括外部原因和内部原因、可调整因素和暂不可调整因素等，制定实施方案和改进措施，多部门联动，对实施效果进行跟踪、反馈，不断提高门诊医疗服务水平。

2 门诊工作落实医改政策的措施及效果

2.1 突出门诊服务的公益性

2.1.1 公示门诊就诊指南、服务项目和温馨提示。方便患者获取门诊就诊、预约服务等医疗信息，保障医务人员按时出诊。公示形式包括门诊挂号大厅公示板、电子触摸屏、宣传栏、候诊区闭路电视、医院网站、各种诊疗单据的温馨提示等。公示内容包括门诊就医流程、就诊时间及注意事项、实名制就诊须知、挂号诊疗费、挂号时间及注意事项、预约挂号指南、出诊信息、交费、抽血化验、取药和门诊输液须知、开具诊断证明书和休假证明书须知、复印门急诊病历须知、老年门诊就诊指南、门诊检验结果自助查询、收费标准、医保信息自助查询、门诊服务咨询电话、患者权利和义务、门诊楼层索引等。通过采取多种方式公示及温馨提示，患者能明确下一步如何就诊，减少就诊中的盲目和不必要的重复。

2.1.2 开放式咨询和导诊服务。为进一步体现“以病人为中心”的服务理念，优化门诊服务流程，为患者提供方便、快捷的门诊服务，改善患者就医体验，医院在原“门诊客户服务部”的基础上成立“门诊服务中心”，办公地点设立在门诊大厅，开放式柜台办公。提供现场咨询和电话咨询服务，引导就诊。年均现场咨询160万人次，电话咨询2万人次；开展对口支援社区卫生服务工作和办理社区转诊预约；开展健康宣教服务；提供便民服务，帮助残障人员就诊，免费提供轮椅；为门诊休假证明和门诊注射证明加盖专用章等。医院分别在西药房和中药房设立药师咨询处，解答用药注意事项、配伍原则及不良反应等，指导患者合理用药。通过开放式服务，有针对性地解决患者就诊困难。

2.1.3 开展健康宣教。医务人员在患者候诊或治疗期间进行健康知识宣传、普及和教育。根据患者的疾病特点及不同社会属性，构建尽可能多为门诊患者服务的、可行有效的差异化健康教育方案[1]。以2011年为例，制作宣教横幅32条，宣传板152块，发放宣传品93种、16895份，为5206人次提供咨询服务。结合门诊疾病谱的变化，针对慢病防控进行宣教，包括脑卒中防控、肿瘤筛查、高血压、糖尿病、冠心病等疾病防治。2012年制作宣教横幅44条，宣传板254块，发放宣传品118种、23952份，为150365人次提供咨询服务。

2.1.4 开展志愿者服务。随着大型医院门诊量的增长，患者构成和就诊需求都发生了变化，特别是非医疗性服务的需求明显上升。医院搭建志愿者服务平台，以门诊服务流程化管理为中心，就诊环节衔接和候诊服务为重点，患者流量为依据，设置志愿者服务岗位和服务时间。志愿者向患者介绍或解答门诊就医流程及楼层科室分布，指导患者办理诊疗卡或关联医保卡信息，指导或帮助患者使用自助检验报告打印机，指导或帮助患者办理门诊手续，指引或引领患者到就诊科室、抽血室、输液注射室、医技检查科室、收费处、药房、预约登记室等，为行动不便或视力障碍者提供搀扶服务，及时疏导患者，指引下一步就诊环节。2010年-2012年分别有782人次、1552人次和3138人次参加志愿服务，服务时间分别为1310小时、2763小时和6579小时。通过志愿者服务，推进了门诊服务流程化管理，满足了门诊患者非医疗性服务的需求，增进了医患和谐关系。

2.2 保障门诊患者安全

2.2.1 实名制就诊，识别患者身份。为确保门诊患者就诊安全，医院对患者身份进行惟一标识的管理。规定社保卡为本地医保患者的惟一标识，新型农村合作医疗卡编号为新农合患者的惟一标识，医院诊疗卡为其他患者的惟一标识。依托信息化建设，建立门诊患者身份信息库。患者持本人有效证件，包括社保卡、新型农村合作医疗卡、身份证、户口本、护照、军人证，到门诊挂号大厅办理个人信息注册手续。凭借开通的社保卡和新型农村合作医疗卡，或新建医院诊疗卡，挂号后进入门诊就诊流程。门诊医生工作站是串起HIS的纽带，连接HIS、LIS、PACS、用药子系统等，确保门诊患者就诊信息快捷有效地传递和共享。每一就诊环节开具的诊疗单据均标有与患者身份惟一标识一致的条形码。通过条形码整合就诊全部过程，确保实名制就诊和患者身份的识别。

2.2.2 落实查对制度。查对制度是保证患者安全的重要举措之一。门诊工作的每一环节均与查对密不可分，涉及临床科室、抽血室、输液室、检验科、影像科室、换药室、药剂科等。门诊医务人员应查对患者一般信息、诊疗信息、检查部位、标本信息和药品名称。按照诊疗流程，做到诊疗前查对，接收标本时查对，发放报告时查对，科室间交接时查对。因科室不同、岗位不同，查对内容有所区别。

2.2.3 维护患者合法权益，保护患者隐私。门诊配备保护患者隐私的设施，为医患沟通和知情告知提供私密性良好的场所。多人诊室、抢救室、检查室、治疗室中诊查床之间安装隔帘或配备屏风，接诊、检查、治疗或抢救时，及时打开隔帘或屏风。为需要暴露身体诊查部位的患者提供病号服或被服，接诊患者时不得有其他不相干的患者或家属在场，单独为异性检查、治疗时，需有其他医务人员或家属陪同。

2.2.4 患者参与医疗安全。疾病的不确定决定了医疗服务提供者不可能满足所有患者的医疗需求，医患之间信息的不对称性使得患者及其家属认识不到医学学科发展的特殊性[2]。针对门急诊患者疾病的诊疗，医务人员为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。医务人员接诊时应认真倾听患者或家属的问题，用专业知识耐心解答患者或家属的疑问，当好患者或家属的医疗诊治参谋，帮助患者或家属逐步学会管理自己。在门急诊提供临床药师咨询服务，为患者或家属安全用药答疑解惑。实施有创操作、检查、治疗、或特殊治疗前，医务人员与患者或家属充分沟通，帮助患者或家属了解诊治过程，更好地配合医务人员，确保医疗安全。

2.2.5 应对门诊突发事件。医院建立门诊流量预警机制和多部门联动机制，明确规定门诊优先处置急危重症患者。做好门诊工作脆弱性分析，制定周末和节假日门诊突发事件应对预案、科室人员替代和增援方案。监测门诊流量，特别是高峰时段和人员密集环节。当各部门的门诊流量达到预警流量时，科室启动应急预案，安排人员增援，及时分流患者。若仍不能缓解现状，行政部门干预，协调全院有关部门，有效控制突发事件，确保医疗秩序和安全。门诊急危重症患者的救治本着“优先”和“先救治、后付费”的原则。门诊各科室配备必要急救药品，抢救用品要处于备用状态，可随时投入使用。各科室加强对候诊患者的巡视，及时发现急危重症病情变化，急危重症发作地点所在科室为第一责任科室。实行首诊负责制，科室工作人员立即实施紧急救治，呼叫院内“120”，联系家属。急诊科接到门诊抢救呼叫电话，立即派人携带抢救药品、物品、平车，参加现场抢救。2009年至2012年，门诊及时发现、有效处置突发急危重症患者共计43例。

2.3 优化门诊服务流程

2.3.1 预约诊疗服务。参加北京地区统一预约挂号平台，实施实名制预约挂号，开放全部号源用于预约挂号，预约挂号优先。开展复诊预约、诊间预约、层级预约就诊、社区转诊预约等多种形式预约挂号，首诊取消专家点名。对医务人员进行预约诊疗培训，对患者进行宣传教育，转变医患双方就诊习惯。医院将预约诊疗工作纳入科室绩效考评管理体系，通过预约就诊，患者从传统的“在医院被动等待”变成“在家从容等候”，推进文明就诊模式。以宣武医院为例，预约挂号比例由2009年的8.5%上升至2012年的51.6%。初诊预约比例由2009年的2.4%上升至2012年的45.1%。复诊预约比例由2009年的25.5%上升至2012年的73.2%，其中口腔科、产科复诊预约比例均达100%。预约专家门诊占号源的75.9%，预约专科门诊占号源的比例逐渐上升，由2010年1月的4.5%上升至2012年11月的48.8%。

2.3.2 分时段就诊，推进文明就诊。根据门诊患者流量、需求和每位患者的接诊、检查、治疗时间，测算不同科室每单元接诊、检查、治疗的工作量。在预约单上注明就诊、检查和治疗的时间段，目前门诊分时段就诊已细化到1小时以内。提倡预约诊疗，分时段就诊、检查和治疗，使得各环节人员流量趋于均衡，减少患者在医院候诊时间。

2.3.3 集中预约大型检查。门诊服务中心负责集中预约门诊CT、磁共振等大型检查项目，包括登记、预约检查时间、告知检查前注意事项、临时取消预约的补救等。2011年、2012年分别预约3.1万例和3.4万例。集中预约大型检查是门诊流程中的最后环节，免去患者多次往返不同医技检查室的困扰，简化就诊流程。

2.3.4 缩短窗口等候时间。门诊开诊前的挂号高峰采取通柜服务，即将收费窗口用于挂号，错峰使用窗口，挖掘有限空间。在门诊楼层增设挂号窗口，分流挂号大厅人流，缩短挂号窗口等候时间。依托信息化建设，提高工作效率，缩短收费窗口等候时间。调整取药流程，将原处方交费时间作为配药顺序的取药流程，改为患者到药房“扫描签到-配药-审方-取药”的流程，同时开展药师咨询服务，缩短取药等候时间。采取分时段就诊、安排复诊预约患者下午就诊，分流高峰时段患者。2010年至2012年，医院每月定期监测窗口等候时间，三年来门诊量分别以16.2%、19.6%和14.1%的比例增长，而挂号、交费和取药窗口等候时间控制在10分钟以内。

2.4 提高门诊服务质量

2.4.1 专家门诊管理。制定专家门诊管理规定、停诊和补诊规定。鼓励专家参加门诊工作，要求正高专家每周出诊3次，副高专家每周出诊5次。全院专家出诊人数由2005年的216人增至2012年的299人，专家出诊次数由2005年的15882次增至2012年的82655次，出诊率由2005年的84.5%增至2012年的96.97%。每月公示专家个人、科室和全院专家门诊的出诊次数和出诊率，将专家门诊出诊率纳入科室绩效考核指标，不断提高专家出诊次数和出诊率，扩大专家服务范围。

2.4.2 开展疑难病会诊。建立门急诊疑难病例会诊制度，明确神经内科门诊疑难病会诊规定。开展门诊疑难病联合会诊、神经内科门诊疑难病联合会诊、老年门诊疑难病会诊及神内、功能神外门诊癫痫会诊，提高门诊医疗质量。2010年至2012年分别组织对830例、945例和789例的患者进行会诊，利用医疗资源尽早综合处理好患者的病情，减少患者挂号和就诊的次数，提高门诊诊疗质量[3]。

2.4.3 开设多学科综合门诊。有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，明确诊疗范围和各科职责。多学科综合门诊有关科室主任需协商，确定多学科综合门诊诊室位置、综合门诊名称、诊疗范围、出诊时间、出诊医师数量及资质，在管理部门备案，统计工作量，监控医疗质量。医院先后开设了老年门诊、肺癌脑转移门诊、脑肿瘤综合治疗门诊、慢病综合门诊和慢病营养咨询门诊。

2.4.4 合理用药。根据处方管理办法，制定门急诊处方管理制度、门急诊处方检查制度和检查标准和门急诊处方点评制度。合理使用抗菌药物，控制抗菌药物使用比例，严格麻醉和第一类精神药品管理和审核，控制输液处方比例，建立药品用量动态监测和超常预警机制。加大处方检查力度，扩大处方检查的覆盖范围和数量，由按月抽查改为每日张张检查。每月在门诊例会上公示门诊医生处方金额前十位排行榜、中成药金额前十位排行榜、西药金额前十位排行榜。加强处方点评，重点点评超常用药、重复用药等不合理处方[4]，建立不合理处方处罚制度和公示制度。发挥临床药师咨询和指导作用，加强医务人员合理用药的培训，指导患者安全用药，定期公布药物不良反应监测结果。目前不合理用药主要表现为部分处方用药与诊断不符，重复开药，西医医生开具中成药欠规范。2010年至2012年满分处方比例分别为83.8%、85.3%和91.1%。

3 讨论

3.1 门诊是落实医改政策的窗口

医院应积极响应政府号召，不断学习医改政策，转变认识，统一思想，明确公立医院职能定位，贯彻落实医改政策。根据政策要求，调整医院内部管理结构和工作流程，部门之间建立联动机制，加强宣传、培训、反馈，不断调整。通过“强化管理、优化服务、促进质量”系列措施，加强专家门诊管理，开展疑难病会诊，开设多学科综合门诊，以及合理用药，实现医院管理体制、运行机制和服务模式出现深层次变化。

3.2 门诊是体现医院公益性的窗口

公立医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性；负担基本卫生服务需要的责任和义务；履行救死扶伤、防病治病的社会责任；向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务；向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务，治疗无主病人；承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务；免费培训基层医务人员、改善医疗质量、构建和谐医患关系、防止过度医疗等[5]。大型公立医院是实现医疗服务公益性的重要载体[6]。医院公示门诊诊疗信息，开放式咨询和导诊服务，开展健康教育，提供志愿者服务，保障患者就诊安全等，均是医院公益性的最好体现。