医患沟通多重阻碍因素分析及可行性对策

钱亚芳 汪琴娟

近年来，恶性袭医事件频发。2012年3月哈尔滨医科大学附一医院1死3伤血案还未远离人们视线，4月北京大学人民医院耳鼻喉科主任被歹徒扎伤颈内静脉，9月一男子砍伤深圳鹏程医院4名医护人员及保安。这系列不幸事件给医务人员留下了挥之不去的阴影，也使已不堪一击的医患关系更加雪上加霜。笔者从分析医患沟通多重阻碍因素入手，提出以加强医患沟通来改善日趋紧张的医患关系。

1 医患沟通阻碍因素分析

1.1 政策管理层面

我国医疗机构作为在市场经济环境中生存的经济主体，经营性质逐渐凸现，在日益强化的趋利性驱使下，医疗机构为维持成本，制定了以经济效益为主导的绩效考评制度。目前仍有不少医院对医务人员过于强调经济核算[1]。此类考核指标易出现负面医疗现象，如过度医疗常态化，使医患双方信任度降至冰点。在此背景下，一些患者如背负沉重医疗负担，再加之治后效果不佳，易将医务人员作为负面情绪发泄对象。

医患沟通需要时间作为保证。然而，我国医疗资源分布极不均匀，往往医疗资源优越的三甲医院人满为患。特别是专家门诊，由于僧多粥少，每个专家半天接诊量都在30～40人以上，部分专家甚至超过50人[2]。在这短暂接诊时间里，医师须完成问诊、查体、处方、书写病历等工作，其只有简化程序，尽量三言两语问完病情，导致医患沟通处于较为匮乏境地。调查显示，患者方面选择最多的原因是“医师工作量大，没时间沟通”，占应答患者78%[3]。因此，缺乏时间是医患双方共认的导致沟通不良的重要因素。所以从制度上合理分流患者，使医务人员工作量处于可控范围，为医患沟通留下必要时间。

1.2 社会舆论层面

近年来，各种媒体将医疗事件作为吸引公众眼球的重要报道素材。在人人均可能成为患者的惯性思维主导下，往往真相未明，媒体对医疗机构及医疗人员的负面报道就扑面而来，如2007年龙井茶冒充尿液化验成阳性的“茶水门”事件，事后证明记者不懂专业知识误导公众。如2012年8毛钱治好了十万元手术病的“八毛门”事件，当事患儿最终还是按初诊医院诊断通过实施手术治疗先天性巨结肠，此事件以患者家属向初诊医院致歉而告终。上述事例虽然医疗机构最终洗清了不白之冤，但已导致了公众对医疗机构不信任的恶果，媒体的不当宣传难辞其咎。不言而喻，媒体确是社会舆论监督的一部分，但如果新闻工作者不明就里进行负面报道甚至妖魔化医务人员群体，那么不但有违职业道德，而且人为制造医患沟通障碍。

1.3 医务人员层面

传统医学教育模式使医务人员在校基础教育阶段和毕业后教育阶段均不能得到充分的人文素质教育，这导致医学生只有在接触临床工作后自行摸索或者跟随带教医师学习，往往在付出代价后才有感性认识。就医患沟通而言，医务人员沟通技巧欠缺，最为明显的是医务人员习惯于用专业性语言进行医患沟通。据调查，43%的患者认为医师经常使用医学术语进行交流；47%的患者认为医师“偶尔使用专业技术术语”[4]。这不利于患者理解病情，甚至导致患者误解医师而引起纠纷。医疗服务业是一个高度风险性的行业，医务人员面对个体差异的患者、社会的过高期望、严格的考评制度，这样长期的工作压力易致医务人员处于高应激状态，使他们日趋迷茫，甚至出现职业倦怠，影响工作效率，这些不良情绪使医务人员有时迁怒于患者,从而给医患沟通带来负面影响。

1.4 患者层面

21世纪中国进入权利意识高涨时代。“在一个权利意识复苏和人权观念加强的时代，必然是诉讼的时代和对医师较少宽容的时代。[5]”因此患者方不良心理也是医患沟通阻碍因素。患者一方存在消费医学心理，认为交纳医疗费用理应享受到优质服务,医务人员只是服务自己的群体,容易出现过度维权的情形。患者认为消耗的金钱应与治疗效果对等，如果治疗效果达不到患者及其家属的期望值,那么医患纠纷在所难免。另外，患方存在严重质疑心理，这种先入为主的不信任态度使他们怀疑医务人员的诊疗护理水平和职业素养。2012年6月5日江西省高安市人民医院骨科某医师因拒收患者家属红包被打就是显著例子[6]。这种“收了红包的医师让人放心，不收则让人怀疑”现象的背后是医患之间的互信缺失。沟通是以信任为前提，缺失信任使医患沟通成为无源之水。

2 完善医患沟通可行性对策

研究结果表明，当前80%的医疗纠纷是由医患沟通不良导致[7]。因此医患沟通的重要性已无可争议。完善医患沟通关键在于消除阻碍因素，主要从以下方面着力。

2.1 以强化医疗服务公平性来减轻医务人员工作负荷

新一轮医疗改革以实现“人人享有基本医疗卫生服务”为目标，从而解决医疗保健服务公平性问题。在此背景下，政府部门应合理配置医疗资源，提升基层医疗机构服务水平。政府部门要合理分配医疗资源。目前全国80%卫生资源集中在城市，其中近80%卫生资源又集中在大医院。患者为追求优质服务，于是出现大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀的局面。这主因在于医疗资源分布不均匀，作为市场竞争游戏规则的制定者和仲裁员即政府必须改变不均衡医疗资源配置状况，为减轻大医院医务人员工作负荷奠定政策基础。

提升基层医疗机构的医疗服务水平是分流患者的重要举措。拥有优质医疗资源的三级医院应在技术上支持基层医疗机构，真正实现“双向转诊”，加强基层医疗机构服务人才培养，提高其服务质量和效率，此外通过基本药物价格优势、医保政策倾斜等分流患者，避免患者纷纷涌向大医院。

2.2 以摒弃经济指标至上的考核制度来加强医务人员职业道德

绩效考核制度是激励医务人员积极性的必要环节。很多医疗服务业都受到利益趋动，医院管理者多以物化的标准来衡量效益[8]。经济指标至上的考核制度会使医务人员进退维谷，面对有质疑心理的患者和硬性考核指标，有时会开出与病情不相符的处方，甚至出现不合理用药现象。这导致了医务人员部分治疗行为背离患者健康目标，促使他们趋利的道德价值异化。因此，政府主管部门应引导医疗机构将社会效益和患者预后效果作为医务人员绩效考核标准，让他们从经济指标至上的考核桎梏中解放出来，将工作重点转移到提高技术和改善服务。使医务人员从政策的“替罪羔羊”角色中解脱出来，避免患者对医务人员错误归罪。

2.3 以严格新闻纪律来正确引导媒体对医疗服务业的舆论监督

新闻生命力在于基于事实的报道。近年来涌现多是一边倒的医疗纠纷报道，特别是在真相未明时就对医疗机构及医务人员进行负面报道，这不但伤害了医务人员职业情感，而且使“医疗卫生行业的低社会评价正在渐变成一种社会的普遍心态”[9]。作为新闻监管部门应严格新闻纪律，改变媒体对医疗界的思维定势，促使事实为依据的舆论环境回归，让公众看到真实客观的医疗事件报道，实现公正有效的舆论监督。另外医疗机构应发挥媒体的作用，给患者提供可靠信息，营造方便就医环境。

2.4 以加强医务人员人文素质培养来提高医患沟通能力

我国已将患者知情同意权、隐私权列入《侵权责任法》范畴，因此医疗服务从业者必须具备卫生法学、医学伦理、人际沟通等融合而成的医学人文素质。医学教育应改变专业教育一统天下的局面，可以在医学生进行临床实习前一学期开设综合医学人文素质课程，该课程包括医事法学、医学伦理、人际沟通课程内容[10]。人际沟通课程设患者心理、日常礼仪、医患沟通等教学内容，以此改变医务人员人文素质先天不足、沟通能力偏弱的局面。

2.5 以正确疏导患者不良心理来尽力避免医患冲突

医患沟通是双向交流过程，消除患者方不良心理是实现有效沟通的重要因素。首先要通引导患者认识到医疗过程的不确定性，让患者明白，医疗风险与医疗实践如影相随。医疗确诊率只有70%左右, 各种急重症抢救成功率在70%～80%左右, 相当一部分疾病原因不明、诊断困难,甚至有较高的误诊率或治疗无望[11]。这些都决定医疗服务不是一个消费过程，患者要求钱到病除的期望不科学，从而克服消费医学的心理。

医方利用信息优势消除患者质疑心理，应充分尊重他们的知情同意权，给予患者可选择的治疗方案，让患者明明白白接受治疗。尽可能采取书面告知形式，将告知内容打印或者书写，由患者签署意见后归入病历存档，如果患者不配合治疗，必须让患者签名并在病历中体现。科学设计书面告知项目，必须在手术治疗、特殊检查、特殊治疗的告知内容中增添“替代医疗方案”栏目，让患者享有知情权及治疗选择权，避免患者因治疗后预后不佳，转而以被剥夺治疗方案选择权而产生医患纠纷。

[1]黄培.医务人员职业倦怠影响因素及对策研究[J].卫生经济研究,2009(9):15.

[2]中消协新闻发言人.患者就医是消费行为[N].法制日报,2000-03-16(3).

[3]陈雯桦,匡莉.医患沟通满意度影响因素研究[J].中国医学伦理学,2011,24(9):514.

[4]王芙蓉,张云,苗志敏,左安俊.医患沟通状况调查及改进对策[J].中国卫生质量管理,2012,19(1):50.

[5]李国炜.瑞典病人保险制度述评[J].南京医科大学学报(社科版),2000(1):24.

[6]沈洋,高皓亮,刘彬.江西:医生拒收红包被打医患关系再遭拷问.[2012-07-30].http://www.zhongguowangshi.com/web/Detail.aspx?id=128046.

[7]高昀.牛津大学的导师制对我国本科生教育的启示[J].理工高教研究,2004,23(4):59-60.

[8]杨敬.让人文精神为医学护航[N].健康报, 2012-06-08(5).

[9]杜淑英,吉训明,李作兵.医务人员职业自尊消失的隐忧及对策[J].中国医院,2008,12(4):38.

[10]钱亚芳.《侵权责任法》背景下医学生人文素质培养对策[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(6):566.

[11]郑大喜.从医生的职业特点看医院绩效评价与分配制度设计[J].现代医院管理,2009(6):7.