中山一院履行公立医院公益性的实践探索

■ 何思中 林崇健 丁书琴 张剑荣 何旭鹏 吴 耿 王 敏 张 芳 谢灿茂 王深明

随着社会经济的发展，我国医疗卫生事业取得了显著成就，尤其是公立医院，成为国家医疗体系的主体。据卫生部卫生统计资料显示，在当前我国的医疗服务体系下，县级以上医院中，公立医院占医院总数的96.12%，社会出资筹办的医院仅占4%。[1]因此，公立医院成为新医改的主力军，同时也肩负着医院向公益性回归的重任。中共中央、国务院在《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中提出了2009-2011年五大重点改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，并强调公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则[2]。中山大学附属第一医院（简称中山一院）作为国家三级甲等的大型综合性医院，在公益性建设方面做了大量的实践探索。

1 中山一院履行公益性的实践依据与现实要求

1.1 履行公益性的依据

首先公立医院的公益性是由其性质决定的。站在历史发展的角度看，从1982年《全国医院工作条例》到1994年《医疗机构管理条例》，再到1997年《关于卫生改革与发展的决定》，可以看出我国公立医院性质经历了社会福利事业、公益性社会福利事业、具有一定福利性质的社会公益事业三个阶段，而三个阶段的发展过程，都强调了医院具有一定的公益性。其次公立医院的公益性是由其提供的产品和服务的特殊性决定的。按照经济学理论，当服务产品出现供大于求时，竞争会使服务价格下降。然而，在医疗服务领域，即使供给过剩，医方也可以通过诱导需求实现医疗服务的扩张，拉动医疗费用上涨。这是由于医患双方信息的不对称性，患者无法确定医疗需求，需要医生作出判断和选择所导致的。因此，自发的市场竞争不能保障医疗机构、患者、社会三方利益的一致。所以，公立医院必须强调公益性原则，并采取一系列措施加强公益性建设。

1.2 履行公益性存在现实要求

1.2.1 基本医疗卫生服务难以满足日益多层次多元化的医疗服务需求。公益性是公立医院本质属性所要求，然而在市场经济的影响下，公立医院“逐利”现象日益严重，导致公立医院公益性日渐缺失，公立医院所提供的医疗服务越来越不能满足社会的公共利益，而人们要求公立医院提供“安全、有效、方便和价廉”基本医疗服务的呼声越来越高[3]。尤其是近年来，“看病难、看病贵”已成为广大人民群众、政府部门、各大媒体热议的民生话题。据卫生部统计，近四年全国的门急诊人次分别为15.12、16.85、18.58、20.08亿人次，呈不断上升的趋势[4]。而持续增长的门诊量，致使大型综合性医院纷纷超负荷运作，经常出现“挂号难、手术难、住院难、候诊时间长”等问题。

然而，由于医疗卫生资源分配不均，与三级医疗机构门庭若市形成鲜明对比的是，社区许多一级医疗机构门可罗雀、无人问津。其根本原因是区域卫生规划不完善、医疗资源分配不均衡，导致大医院拥有先进设备、优秀人才，而社区医疗机构出现资金、人力资源缺乏的现象，无法为老百姓提供便捷、有效的社区卫生服务。

1.2.2 公共卫生事件频发呼唤公立医院履行公益性。近十年来，中国经历了多次重大的灾难。从2002年SARS、2008年抗冰救灾、2008年汶川大地震、2009年甲型H1N1流感、到2010年玉树大地震，我国医疗卫生系统受到了严峻的考验。无论是疫情的抗击与控制，还是灾后救援、重建，都需要有坚实的医疗保障为后盾。公立医院是政府利用公共税收资金出资举办的非营利性医疗机构，是政府行为的组成部分和延伸[5]。因此，应对突发公共事件既是政府的职责，也是公立医院责无旁贷的社会责任，是其公益性的重要体现。

2 中山一院承担公益性具有优异条件和雄厚实力

2.1 具有技术力量雄厚的优势

中山一院现有职工4606人，正高职称208人，副高职称429人、中级职称735人；博士生导师160，硕士生导师394人。2010年门急诊量约402万人次；日均门急诊量为15652人次；出院83138人次；住院手术57047人次；平均住院日10.8天；病床周转率34.1次/年；病床使用率为100.85%。长期以来，医院充分发挥医疗技术力量雄厚的优势，不断采用各种新技术成功诊断、治疗了许多危重、疑难和罕见病例，如成功实施世界第8例、中国第一例连体婴分离手术；成功实施全国首例连头婴分离手术（被评为2001年中国卫生界十件大事之一）；成功实施亚洲首例肝肾联合移植手术（即首例多器官移植手术，被评为2004年中国医药科技十大新闻之一）等。

2.2 具有高端资源集中的优势

中山一院作为华南地区医疗、教学、科研、预防保健和康复的基地，拥有大量的医疗、教育、科研资源。除雄厚的人力资源外，医院设有28个大科、69个专科，拥有5个国家重点学科、13个国家临床重点专科、2个卫生部重点实验室、13个卫生部进修基地、28个国家级专科医师培训基地、且世界卫生组织（WHO）康复中心、国际体外反博研究中心、亚太地区无创通气治疗与培训中心等多个社会医疗组织均设于我院；拥有博士学位授权点25个、硕士学位授权点27个，年培养博硕士生超过750人；年均承办国家级和省级继续医学教育项目60多项，每年接收来自全国各地的进修生达1000余人。凭借医疗技术、人力资源、科学研究方面的优势，中山一院有必要且有能力在公益性建设过程中发挥楷模作用，福泽社群，回馈社会。

2.3 具有品牌效应显著的优势

作为拥有悠久历史的医院，中山一院历经百年的发展，培养出无数知名专家、屡克医学难关，树立了华南地区龙头医院的品牌，同时以一流技术、先进设施、优质服务，在人民群众中建立了良好的口碑。医院直接服务的病人范围从广州、广东走向华南地区，并辐射全国、东南亚乃至世界各国。不少患者舍近求远，就是对医院品牌的充分信赖。因此，中山一院有义务利用自身影响力、品牌优势，一方面帮助基层医疗机构提升医疗服务、管理水平，创造更好的医疗条件；另一方面既要挖掘潜力，保障安全的基础上，扩大服务能力。同时也要多举办义诊、送医下乡、送药到户，为缓解群众“看病难、看病贵”作贡献。

3 中山一院践行公益性的特色举措

中山一院是华南地区医疗、教学、科研、预防保健和康复的基地，与其他大型公立医院一样，需承担公立医院公益性所涵盖的广泛内容，包括基本医疗卫生服务、医学科研、人才培养、区域卫生规划、突发公共事件紧急医疗救治、预防保健任务、保障弱势群体、支农、支边、援外、支援社区等公益使命[6]外，中山一院相比其他公立医院，勇于承担更多的责任，积极做好领头羊的角色，践行了多项公益性特色举措。

3.1 畅通双向转诊，优化医疗卫生资源配置

双向转诊曾被世界上大多数先进国家广泛使用，是体现公立医院公益性的有效途径之一，也是解决我国当前看病难、看病贵的有效方法之一。然而，由于资源不均、发展不平衡，我国社区医院的医疗水平、设施不能满足转诊患者的需要。双向转诊往往会变成单向转诊，没能达到“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的目标。

中山一院借鉴国外发达国家的成功经验，积极探索开展双向转诊的道路。在相继接管原二级医院黄埔区人民医院和原东山区人民医院后，又与区域政府签订协议，共建6个社区卫生服务中心，由此形成以中山一院为龙头，与周边一、二级医疗机构构建了以社区卫生服务系统为基础、区域性综合医院和急救机构为主体、临床科研教学三位一体的高端医疗机构为先导的新型三级医疗网络，为双向转诊打下坚实基础。我院实施的《双向转诊工作实施方案》，内容包括通过开设入院便捷通道，收治社区卫生服务中心转送的危、重、急症病人，并及时分流稳定的病人到社区治疗，取得了良好的效果。一方面有利于缓解中山一院的医疗压力，提高病床使用率；另一方面，又充分利用了社区卫生资源，带动社区医院的发展，从而达到互利互惠的双赢局面；而且，这一转诊模式也让老百姓在邻近社区就能享受到中山一院的优质服务和高端医疗技术，又节约了医疗费用，实实在在地体现了公立医院的公益性。

3.2 积极帮扶社区医院，“输血”与“造血”举措齐头并进

提高医院服务可及性是医院公益性的重要体现。群众看病难的问题，其根本原因在于各级医疗卫生机构资源分配不均，导致发展严重失衡，老百姓扎堆涌向大医院，社区医疗机构面临水平下降、人才短缺等困境。随之衍生的“大医院看不了病，小医院看不好病”的现状进一步反映了卫生服务可及性缺失的问题。为此，中山一院结合社会现状及自身条件，积极与周边社区医疗机构联合构建新型医疗网络，致力解决医疗可及性不足问题。具体包括：

首先我院创造性地实施对口专科直线帮扶社区卫生服务中心建设专科。具体做法是，由各社区卫生服务中心选定1个主要专科与中山一院相应科室共同制定计划进行对口扶持，科室专家定期到社区专科查房，并直接参与病例讨论，指导检查、治疗与用药等。其次为改善社区卫生服务中心人员素质偏低的现状，中山一院采取全方位、系统化的人才培养举措对社区现有医务人员进行在职培训和转岗培训，如统一轮训住院医生、定期安排对口进修学习、强化“三基三严”考核等。针对社区卫生服务中心对全科医生的迫切需求，中山一院对社区卫生服务中心新招毕业生采取“2年全科轮训、1年社区见习”的培养模式；同时，设立培训基地，通过进修、脱产学习、短期培训、学术会议等形式，强化全科医生临床技能和理论知识的培训，为社区卫生服务中心配备一支技术过硬的全科医疗队伍，提高其医疗水平和人员素质。第三中山一院向社区卫生服务中心定期派出现职专家坐诊，并鼓励100多位离退休老教授到社区固定坐诊。此举一方面让社区居民就近享受三级医疗机构专家的医疗服务，另一方面，坐诊专家在提供技术指导的同时，将中山一院的管理理念、医院文化带给社区服务中心，提升其品牌价值和业务管理水平，增强医疗服务的可及性。

3.3 第一时间承担突发公共卫生事件紧急救援任务

公立医院作为具有公益性的卫生事业单位，有责任也有义务承担自然灾害、疫情等突发公共卫生事件的紧急救援责任，为救灾抢险提供医疗保障。这种不计成本、不讲报酬、为政府承担救死扶伤的责任，更是大型公立医院体现公益性的鲜明特征。如2002年非典肆虐的关键时期，中山一院医护人员上下一心、同心协力，一直坚持战斗在抗击非典的最前线；2008年汶川大地震发生后，中山一院第一时间选派医护人员组成救援医疗队，赶赴抗震救灾最前线，进入重灾区映秀镇为灾民提供及时的医疗服务，并于2010年4月，医院组织5·12抗震救灾医疗队员回访汶川，为当地居民送医送药，开展义诊及慰问活动；2010年4月14日，青海玉树发生7.1级地震，中山一院火速组建医疗队，在地震发生后不足24小时内，第一批医疗队已整装出发，急赴灾区。作为国家三级甲等公立医院，中山一院在多次的应急救援过程中救死扶伤，切实履行公益性赋予的责任，得到当地政府、群众的高度赞扬。

3.4 履行社会责任，积极对口支农援边

对基层医院和边远落后地区进行卫生支援，也是公立医院体现公益性的重要组成部分。为做好此项工作，中山一院专门制定了《对口支援工作管理规定》，选派医务人员到受援医院驻点，定期安排专家驻点受援医院开展坐诊、查房、病例讨论、授课，每年免费接收受援医院三名医护人员或管理人员来院进修。近五年来，我院开设的扶持点遍布全省及周边省市地区，远及新疆、西藏等20多家基层医院。据统计，2008年至今我院累计向受援医院派驻医务人员800多人次，诊治住院病人4961人次，诊治门诊病人19712人次，并捐赠了一批医药耗材和医疗设备。

2010年卫生部实施国家医疗队开展巡回医疗活动，指定我院与北京协和医院、上海中山医院各组建一支国家医疗队，为“老、少、边、穷”地区进行巡回医疗和技术指导，其中由我院负责西藏、广西、贵州、江西、湖南、福建等六省的巡回医疗工作。我院对此项工作高度重视，由院领导亲自挂帅组建工作，严格按卫生部要求，通过精挑细选，组建了一支技术力量雄厚、临床经验丰富、主要以高级职称或高年主治医师为主，适当吸纳护理人员参加的国家级医疗队。首批医疗队于2011年4月出发，至7月已派出5支，每支医疗队在所派遣省份工作时间不少于1个月，为协助当地医院诊治疑难、复杂和重症疾病，支持当地医院学科建设、培养骨干人才，为提高当地医院的医疗技术、医疗质量和管理水平作出了巨大贡献。同时，中山一院通过国家医疗队，把自身特有的医疗技术、医院文化、服务理念也带到了边远地区，既履行了公益性使命，惠及了广大患者，也进一步提了中山一院的品牌名誉和社会形象。

3.5 利用网络信息技术，建设远程医疗平台

不可否认，部分边远基层地区受到地域、经济、教育水平的限制，医疗水平发展相对滞后，难以应对各类复杂病例。为此，卫生部于2010年设立专项拨款，全国指定12家医院设立远程医学中心，旨在为边远地区的医疗机构与城市大医院搭建更为便捷的交流平台。中山一院作为12家指定医院之一，医院利用远程网络，以开展远程教学、会诊两大项目为基础，积极加大对软、硬件的建设，不断完善远程会诊系统建设，力争打造国家级远程医学中心；同时，积极拓展远程会诊网络的范围，除卫生部指定的对应医院外，将基层教学医院、合作扶持医院等单位均纳入医院远程会诊网络医院联盟范畴，逐步实现远程会诊、远程预约、远程监护、远程手术指导、远程教育和远程信息共享等远程医学活动，实现优质医疗资源的共享，优化资源配置，提高各省、市、县医疗服务能力及疑难重症救治水平，方便群众看病就医。远程医学中心的成立，有效利用了数字化资源，使对口帮扶突破了时空和地域的限制，达到公立医院支援边远地区基层医院体现公益性目的。

综上所述，中山一院在注重医教研全面发展的同时，敢于承担大型公立医院公益性职责与使命的实践探索，赢得政府与社会的充分肯定，并收获多项荣誉称号：如2007-2010年连续4年获评为“最受欢迎三甲医院”、2010年获评为“全国百姓放心示范医院”等。此外，鉴于中山一院在公益性方面所付出的努力，2006年《人民日报》华南新闻版刊发了中山一院《龙头医院平民情》等11篇专题报道，2007年《羊城晚报》刊发了中山一院《龙头医院平价医疗》等多篇专题报道，高度赞扬了中山一院在公益方面所作的贡献。在未来的日子里，中山一院将更加注重打造医院公益性与效益相结合的发展路径，力争形成“政府满意、百姓受益、医院发展”的多赢局面。

[1] 邹婧睿,张文斌.公立医院公益性回归的几点思索与探讨[J].中国医院管理,2011,30(3):3-5.

[2] 中共中央，国务院.医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）[Z].2009.

[3] 孔祥金,李贞玉.我国医院公益性淡化的表现及其成因分析[J].管理改革评论,2010,31(3):37.

[4] 卫生部.2010中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010.

[5] 李玲,陈秋霖,张维等.公立医院的公益性及其保障措施[J].中国卫生政策研究,2010,3(5):8.

[6] 董云萍,王玉芹,吕晖,等.新医改背景下公立医院公益性回归的路径依赖分析[J].中国医院管理,2010,30(7):4-5.