非洲尼日尔地区非侵袭性霉菌性鼻窦炎鼻内镜治疗效果分析

赵 杰

非侵袭性霉菌性鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见疾病之一，属于鼻窦炎的特殊类型。随着全球鼻内镜技术的广泛应用，非洲尼日尔也开始使用鼻内镜手术治疗非侵袭性霉菌性鼻窦炎。笔者曾在非洲尼日尔尼亚美国家医院耳鼻喉科工作时收治57例非侵袭性霉菌性鼻窦炎患者，现将其内镜治疗效果进行回顾性分析。

1　资料与方法

1.1临床资料2010年11月—2012年3月笔者在尼日尔尼亚美国家医院耳鼻喉科工作，共收治57例非侵袭性霉菌性鼻窦炎患者，其中男28例，女29例；年龄17～55岁，平均33岁；病程2～25年，平均8年。临床表现：头痛57例，鼻腔脓臭涕50例，进行性鼻塞35例，患侧面部眼眶周压痛及肿胀14例，涕中带血12例。57例中均为单侧多窦腔病变(上颌窦加筛窦病变50例，上颌窦加筛窦加蝶窦7例)。患者均无阵发性喷嚏、流大量清涕及哮喘等症状。专科检查：鼻腔充满鼻息肉伴脓臭涕50例，病变侧鼻腔外侧壁内移紧贴鼻中隔14例，中鼻道及上鼻道有干酪样物恶臭或白色膜状物3例。

1.2影像学检查行鼻窦冠状位或水平位CT扫描示54例病侧上颌窦、筛窦窦腔密度增高，有不规则的软组织阴影，有钙化斑，多呈细小的点状散在分布于窦腔中央，亦有呈斑片状；均有上颌窦内侧壁及筛房间骨壁骨质吸收并外移挤压鼻中隔(其中合并有眶纸样板破坏15例)，其中7例合并蝶窦软组织影。3例病侧上颌窦自然开口周骨质吸收扩大。

1.3方法57例中54例患者全麻下行鼻内镜手术。采用Messerklinger术式，有鼻息肉者先予清除，切除钩突发现筛窦、上颌窦内均为扎实的泥沙样物、脓液或干酪样物，有时为碎片样黏土状物，色泽为褐色、黑色、绿色、黄色或棕色，上颌窦内侧壁骨质均已无，下鼻甲压挤至鼻底，将下鼻甲复位，同时下鼻道开窗将上颌窦腔底泥沙样物取出，彻底清除窦内分泌物，采用30°内镜观察窦腔内各壁情况，尽量保留窦腔黏膜，0.9%氯化钠溶液反复冲洗、碘伏浸泡。7例合并蝶窦病变者见蝶窦口扩大，蝶窦腔内充满泥沙样物，小心谨慎清理蝶窦腔的分泌物，0.9%氯化钠溶液冲洗，见窦腔黏膜完好。所有患者术后应用凡士林油纱条填塞鼻腔，48 h取出鼻腔填塞物。

3例未行手术，在鼻内镜下用吸引器吸出鼻腔、嗅列中鼻道的脓液及干酪样物，见上颌窦窦口自然扩大，窦口周围黏膜已经上皮化，在30°内镜指引下将上颌窦腔干酪样物均吸干净，0.9%氯化钠溶液反复冲洗窦口及窦腔黏膜完好。所有患者术后给予抗菌药物、甲硝唑、激素治疗。57例中45例术后行病理检查，确诊为曲霉菌感染。

1.4疗效评定标准治愈为症状消失，鼻内镜下创面愈合，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转为症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效为症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

2　结果

57例患者术后6个月时进行疗效评定，均治愈；随访1年无复发。

3　讨论

霉菌是一种条件致病菌，可长期存在于鼻腔和鼻窦的黏膜中[1]。有学者认为霉菌的致病力与机体的低pH值、低免疫力、低氧及高糖环境有关[2]。潮湿的环境有利于霉菌的大量滋生，窦口鼻道复合体的病变与解剖变异也是导致霉菌性鼻窦炎的重要因素。本组57例均为长期鼻-鼻窦炎未及时就医者，常年脓涕即与此有关。

霉菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两种，前者包括一种极少见的爆发性霉菌性鼻窦炎；后者包括慢性曲霉菌性鼻窦炎、霉菌球鼻窦炎、曲菌变应性鼻窦炎。前者致病菌为毛霉菌，后者为曲霉菌。本组45例(78.9%)确诊为曲霉菌感染，与以往报道一致[1-5]。在非洲，非侵袭性霉菌性鼻窦炎在临床上并不少见，但是术前诊断率为零，随着鼻内镜的应用及CT影像学的发展，术前诊断率得到很大提升。国内多家报道鼻窦霉菌病多为单窦发病，以上颌窦发病率最高，约占90%[3-4]。但本组患者病变多为单侧多窦腔，可能与非洲医疗资源匮乏、经济条件差、就诊困难、病程长有关，鼻腔及窦腔长期处于低氧状态，病变长期得不到治疗清理，堆积在窦腔，导致窦口堵塞，累及周边窦腔。本组患者的特点为：中年人居多，男女比例无差异，以单侧发病为主，病程长短不一。临床症状主要有头痛、患侧面部胀痛、鼻塞、脓臭涕、涕中带血等。涕中带血为霉菌感染的主要特征，不同于鼻咽癌暗红色血痰的咖啡状痰。影像学检查首选CT扫描：非侵袭性霉菌性鼻窦炎的CT表现多为单侧病变，以累及上颌窦为主，同时可累及鼻腔、筛窦，少数累及蝶窦；病变鼻窦表现为密度不均匀的不透光影，并向鼻腔或邻近鼻窦膨出；病变中存在高密度钙化点或斑，病变鼻腔可见骨质破坏，骨质破坏多在鼻腔外侧壁或上颌窦口周围，多为压迫膨胀性吸收，无虫蚀性。软组织影内的斑点状钙化、单独存在的骨质增生硬化及病变的广泛性则是鼻窦霉菌病与上颌窦恶性肿瘤的主要鉴别要点[4，6]。本组57例患者均行CT扫描，影像学特点与文献报道基本一致[7]。

由于鼻腔结构病变、变异，鼻窦口狭窄引起的鼻塞是非侵袭性霉菌性鼻窦炎发生的主要原因，因此，手术治疗是全球耳鼻喉科公认的非侵袭性霉菌性鼻窦炎的主要治疗手段[8]。传统的Caldwell-luc术式常引起术后患侧上唇及面部麻木、牙齿酸痛等症状，上颌窦自然窦口引流未改善，故术后恢复慢，且易复发。尼日尔自2010年开始应用鼻内镜进行手术，功能性鼻窦内镜手术治疗本病能降低复发率，减轻患者术后痛苦，恢复快，鼻窦功能保全好，无后遗症，也便于术后观察术腔的情况。本组54例患者在鼻内镜下采用经下鼻道开窗加上颌窦自然窦口双径路手术，经窦腔冲洗、吸引等，均完全治愈。

有报道显示，病变迁延不愈的一个重要原因是窦腔内残留霉菌块[9]；在鼻内镜下通过上颌窦窦口处理病变，难免会有一些“死角”不能窥及以致残留。本组资料显示双径路术式在观察及操作上减少了此“死角”，弥补了单径路术式的缺陷。窦腔是否用抗真菌药冲洗或术后抗真菌药治疗，各家说法不一。本组57例患者无一例使用抗真菌药物，随访1年无复发，效果良好。

1杨家福，任海燕，李丽,等.霉菌性鼻窦炎鼻内镜手术疗效分析[J].中外健康文摘，2012，9(3)：259.

2Van Cauwenberge P,Van Hoecke H,Bachert C.Pathogenesis of chronic rhinosinusitis[J].Curr Allergy Asthma Rep,2006,6(6):487-494.

3胡静波，尼冬林.鼻内镜手术治疗霉菌性鼻窦炎32例[J].实用医学杂志，2008,24(11)：1974-1975.

4袁波，张志军，张金铭,等.功能性鼻内镜手术治疗非侵袭性上颌窦霉菌病57例[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2010,18(2)：84-85，94.

5张革化，李源，曾转萍.真菌性鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(3)：163-166.

6高红，陈浮.真菌性鼻窦炎误诊为鼻窦恶性肿瘤三例临床分析[J].中国全科医学，2010，13(6)：2022.

7郭洪河.霉菌性副鼻窦炎的CT特征[J].实用医学影像杂志，2011,12(2)：77-101.

8杨羿容，朱德姝，吴勇.CT诊断和鼻内窥镜手术对真菌性鼻-鼻窦炎的诊治探讨[J].四川医学，2011,32(3)：378-380.

9冯立人，郭庆明.非侵袭性上颌窦曲菌病43例临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001,7(4)：226-228.