局麻单孔腹腔镜电凝绝育术618例临床效果观察

钟春琍 宋朝晖 辛丽梅 李 莎 唐春野

贵州省人口和计划生育科学研究技术指导所(贵阳，550004)

为降低输卵管绝育术开腹手术方式的风险和副作用，本所采用单孔腹腔镜电凝绝育(简称电凝绝育术)术式，该术式是在局麻及单孔腹腔镜下，双极电凝输卵管峡部组织，阻断输卵管而达到绝育的目的。本文拟探讨和评估该术式的有效性、安全性及可接受性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集本所于2009年6月～2010年8月在贵州省9个县接诊的自愿要求输卵管结扎的已婚育龄妇女618例。术前询问病史，行体格、妇科和实验室检查，排除手术禁忌证，术前禁食饮6h。

1.2 研究方法

1.2.1 手术时机 ①以月经后3～7d为宜，应尽量避免在黄体期或月经期进行;②分娩后42d，中期妊娠引产转经后，人工流产术后;③自然流产正常转经后，药物流产2次正常月经后;④哺乳期闭经排除早孕;⑤取出宫内节育器;⑥剖宫产术后半年。

1.2.2 体位及麻醉方式 取膀胱截石位，2%利多卡因5ml于切口周围作扇形浸润性局麻。

1.2.3 手术方法 沿脐窝上缘或下缘作1㎝横切口，徒手于脐耻间提起腹壁，于切口处行气腹针穿刺，滴水试验确定进入腹腔后，接上CO2气腹机充气，维持腹内压在7～8mmHg(1mmHg=0.133kPa);置入11mm带操作孔的腹腔镜，扫描盆腹腔大体情况，若粘连影响手术操作时予分离暴露。避开输卵管系膜血管，双极钳提起输卵管峡部并电凝，电凝时间20～30s，电凝宽度约6～8mm，输卵管呈黄白色确定管腔已阻断，于电凝段中间完全剪断输卵管，并使断端错位，观察断端管腔是否干燥、凝固、完全封闭，如不满意，再次电凝。将腹腔镜及套管取出，用可吸收线缝合穿刺孔前鞘，皮肤埋线缝合，术后不必拆线。

1.2.4 评估方式及指标 评估术时相关指标及术后1、3、6、12月随访情况。评估数据来源于病历和问卷调查，随访方式为入户调查和电话随访。手术的有效性评估指标为手术成功率和术后妊娠率;安全性评价指标为术中出血量、术中对象自觉反应和手术及术后并发症等;可接受性的评价指标为手术时间、留观时间、受术者及家属满意度等;手术时间指从切开皮肤至完成手术所需时间;术中出血量的判断以浸满20cm×20cm的纱布计出血5ml为标准。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

研究对象年龄20～49岁。≥2次生育史者613例(99.19%)，最多5次，有1次生育史者5例(0.81%)。142例(22.98%)有腹部手术史。手术时机:367例(59.39%)为哺乳期，111例(17.96%)为月经干净7d内，138例(22.33%)为月经中后期，2例(0.32%)为人工流产后。

2.2 手术有效性指标

2.2.1 手术成功率 618例受术者中604例(97.73%)成功行电凝绝育术，其中594例行双侧输卵管电凝绝育术，10例因异位妊娠已切除一侧输卵管行单侧输卵管电凝绝育术，6例(0.97%)因盆腔粘连无法暴露一侧输卵管仅行单侧输卵管电凝绝育术;8例(1.29%)未手术，其中3例气腹针穿刺失败，5例因盆腔严重粘连无法暴露双侧输卵管。

2.2.2 术后妊娠 1例于术后1年妊娠，妊娠40d时行人工流产术。追溯此例术时年龄22岁，产后4个月，哺乳未转经。回放手术影像记录，发现术时电凝输卵管的宽度仅为4mm。

2.3 手术安全性指标

2.3.1 气腹针穿刺 600例(97.08%)气针穿刺顺利;18例(2.91%)穿刺不顺利(3例未形成气腹)，其中有腹部手术史9例，过度肥胖(BMI＞28kg/m2)2例，无特殊情况7例(与技术不很熟练有关)。

2.3.2 术中出血量 613例出血量＜5ml，5例因术中损伤输卵管系膜、子宫，出血量＞5ml，最多者未超过15ml。

2.3.3 术中附加手术操作 6例(0.97%)进行粘连松解术，6例(0.97%)电凝止血。

2.3.4 腹腔镜所见 615例进行了盆腹腔检查，正常盆腔465例(75.61%);异常盆腔150例(24.39%)，其中子宫肌瘤5例，子宫腺肌症10例，卵巢赘生物7例，卵巢粘连40例，腹腔粘连14例，盆腔粘连112例，盆腔积血40例，其他49例。

2.3.5 术中对象自觉反应 78例(12.79%)精神紧张;532例(8.21%)人工气腹后自觉腹胀但能忍受，反应不明显;589例(96.56%)在双极电凝5～10s时诉下腹疼痛，可忍受，10s后再电凝及剪断输卵管时无疼痛感;21例(3.44%)在电凝过程中诉疼痛难忍，其中10例恶心，2例出现呕吐，经肌注阿托品0.5mg后症状缓解。

2.3.6 术时并发症 17例(2.79%)发生手术并发症:子宫穿孔5例(0.82%)，均为产后哺乳期半年内，举宫时发生子宫穿孔，经缩宫素10U子宫体注射，4例立即止血，1例仍有少许渗血，经电凝后止血。输卵管系膜出血5例(0.82%)，均经双极电凝后止血。腹膜气肿4例(0.66%)，用气腹针排出腹膜气体后，均重新成功穿刺。网膜气肿2例(0.33%)，程度较轻未作处理。胸腹腔积液1例，气腹针穿刺不顺利，第4次穿刺才形成气腹，套管针穿刺1次进腹(套管针穿刺时出现短促、短距离冲击失控)，进腹腔后手术顺利，但手术结束前常规检查盆腹腔时发现脐下约1cm处肠管上有少许鲜血，用未加热的生理盐水冲洗，受术者出现痉挛性腹痛并突发身体剧烈扭动、腹压增加，冲洗棒从腹腔脱出。立即肌注阿托品0.5mg，腹痛症状逐步缓解，检查无活动性出血结束手术;于术后第1天出现腹腔积液，引流出淡黄色液体约1 100ml，经检验证实为渗出液;术后3d B超、胸透发现少量胸腔积液。术后1周作静脉肾盂造影、膀胱镜检查，未发现膀胱、输尿管损伤，经外科会诊，给予对症处理及预防性上尿管及双J管等治疗后痊愈。

2.3.7 术后并发症 对610例进行术后1、3、6、12个月随访，随访率为74.75% ～41.64%，部分对象外出打工或改变通信号码而失访。在随访的对象中，术后1个月1例出现缝线反应及1例下肢痛;术后1月出现腹痛、腰痛8例(1.75%)，术后3个月减少到6例(1.45%);术后3、6个月出现3例月经周期延长，1例缩短;术后1月36例(7.89%)劳作时感劳动力下降(其中2例不能劳动)，术后3月减少到10例(2.42%)，术后6月为9例(2.54%);术后3、6个月5例性欲减弱。以上情况经过对症处理、指导锻炼、心理疏导后均痊愈。

2.4 手术可接受性指标

2.4.1 手术时间 在610例中，377例(61.80%)手术时间 ＜20min，206例(33.77%)20～30min;，27例(4.43%)＞30min(因附加手术操作、手术操作难度大或需进一步观察)，平均19.36(13～50)min。

2.4.2 留院观察时间 551例(90.33%)术后留观30min，49例(8.03%)术后留观 30min～2h，10 例(1.64%)留观24h以上。留观时间最短8min，最长120h(1例，怀疑有膀胱损伤)，平均留观时间30.52min。术后随访对象满意度达97.83%。

3 讨论

单孔腹腔镜电凝绝育术采用局部麻醉、单孔操作、双极电凝的术式，能降低开腹手术和普通腹腔镜手术的风险，减轻受术者的痛苦。

3.1 电凝绝育术的有效性

手术成功率和术后妊娠率是评估绝育术有效性的客观指标。本研究中电凝绝育术的成功率为97.73%，高于开腹输卵管结扎术的成功率(96.03%)［1］。术后1年内仅1例妊娠，术后妊娠率(0.16%)低于银夹输卵管绝育术的术后妊娠率(3.18%)［2］。对术后妊娠1例分析提示，电凝宽度需达到6～8mm才能安全、有效地避免输卵管再通。因气腹失败3例未做绝育术，其中2例有腹部手术史，可能与腹部有粘连有关。故认为对有腹部手术史的对象，两次气腹针穿刺失败后，就应考虑改为开放式腹腔镜手术。

3.2 电凝绝育术的安全性及可行性

本文采用的电凝绝育术的电凝方式为双极电凝，电流电压较单极电凝低，影响范围局限，减少了电凝热辐射效应及对附近器官损伤，对机体组织的损伤程度远比单极方式要小得多，非常适用于输卵管的封闭。电凝绝育术术中出血量较少，因术中损伤输卵管系膜、子宫，出血点经电凝后均及时止血。

Phillips等［3］报告76 842例腹腔镜绝育术中，大出血占1.5%，肠道损伤占0.5%。国外报道各种绝育方法和不同时期所作输卵管绝育术的并发症发生率、死亡率和再孕率，以腹腔镜绝育术为最低，其严重并发症为1.87% ～3.13%，非严重并发症为12.53% ～17.65%［4，5］。本组对象未发生严重并发症，非严重术时并发症17例(2.79%):①5例举宫时发生子宫穿孔，均为产后哺乳期，子宫体软。故对产后哺乳期者，要由有经验的医护人员举宫，同时要了解子宫位置、大小等，动作要轻柔，如子宫过软，可先肌注10U缩宫素，再举宫。②输卵管系膜出血5例，2例是在技术不熟练的情况下剪断输卵管时，剪尖误伤输卵管系膜所致，故剪断输卵管时，要充分暴露术野，另3例均是产后哺乳期，此时输卵管软、充血水肿，电凝时钳子与输卵管紧密粘连且无法脱开，取钳时过度牵拉输卵管引起输卵管系膜撕裂出血，对于产后哺乳期的受术者，电凝输卵管时很容易粘钳，预防方法为初次电凝时钳子不要夹得太紧，可多次、短时电凝。通过以上方法，大大降低电凝粘钳及输卵管系膜出血的发生。③腹膜气肿4例(0.65%)，常规处理后未造成不良后果。④网膜气肿2例(0.33%)，程度较轻，未与处理。⑤发生胸、腹腔积液1例，经外科会诊，对症处理预防性放置导尿管及双J管后痊愈。术中用生理盐水冲洗盆腔出血时引起肠痉挛，立即肌注阿托品0.5mg后导致全身、胸腹肌肉、组织松弛，体液渗出增加，体液渗入胸、腹腔所致;也不完全排除输尿管、膀胱损伤的可能。笔者推测是:①气腹针穿刺时要做抽吸、滴水试验;②穿trocar管时用力要均衡，避免用猛力;③如有需要，一定要用温盐水冲洗盆、腹腔，以免引起肠痉挛;④如出现异常情况，要积极请外科会诊，以确保得到及时、正确的治疗，不留后患。

对术后随访时出现的异常情况经对症治疗、心理疏导等综合处理均痊愈。术前沟通与术中心理疏导及术后综合处理非常重要，可降低受术妇女不必要的心理负担，将精神因素引起的不适降至最少。

3.3 电凝绝育术的可接受性

电凝绝育术采用单孔操作方法，手术切口仅1cm左右，、降低了伤口出血的风险，加快伤口愈合的时间，减轻了受术者的心理负担，提高了其接受绝育术的自愿程度。该术式平均手术时间为19.36min，接近文献报道的开腹结扎术手术时间15～30min［1，6］。大部分对象可在术后 2h 内返家，明显低于开腹手术5～7d的住院时间，受术者无需住院，降低了手术费用，减轻了经济负担。术后随访对象满意度高达97.83%。

电凝镜式绝育术在摄像视频的直视下能观察盆腹腔脏器，及时发现盆、腹腔隐匿病灶，并通过腹腔镜进行相关治疗。本研究术中发现盆腹腔淤血、粘连、子宫肌瘤等异常情况340例(55.74%)，术中进行了粘连松解、电凝止血等对症治疗，对术中不能治疗的病症，术后及时告知就医。同时记录保存影像资料，以免除以后不必要的医疗纠纷。

综上所述，单孔腹腔镜绝育术是一种有效、安全、育龄群众容易接受的女性绝育方法。

1 刘桂依，黄艳美.腹腔镜输卵管绝育术的临床应用及与开腹输卵管结扎术的比较［J］.亚太传统医药，2011，(3):133.

2 李秋凉，雷爱珍.银夹输卵管绝育术251例随访［J］.中国计划生育学杂志，1993，(2):104.

3 Phillips JM，Hulka J，Hulka B，et al.Americaln association of gynacologic laparoscopist 1976 membership servey［J］.J reprod Med，1978，21(1):3-6.

4 Keeping JD，Chang A，Morrison J.Sterilization comparative review［J］.Aust N Z J Obstet Gynacol，1979，19(4):193-202.

5 Brenner WE.Evaluation of contemporary female sterilization methods［J］.J Reprod Med，1981，26(9):439-453.

6 廖月娥.两种女性绝育方法临床效果的比较研究［J］.中国医药杂志，2012，4(10):66-67.