中西医“病证结合”重症救治成功的体会

谢英姿，张茂华，池素芳

中西医结合内科临床工作面临越来越多的“内伤杂病与外感时病并存”的病例，尤其是糖尿病人群或糖尿病作为感染易患因素未被评估或诊断时，个体化治疗方案与疗效很难实现。在浙江省台州市，外感时病常常有明显的地域差异，以温热病为多发，起病季节在初春至长夏，表现为急性热病，有起病急、发热高、发展快、变化多的特点［1］。内伤杂病与外感时病并存，尽管有抗生素的应用，但患者病程并没有得到有效控制，住院日反而延长，病例个体呈现“虚实夹杂”征象。跟随中西医结合主任医师张茂华查房期间，张茂华医师在落实中医辨证论治的同时，更加注重感染易患因素的“多因素管理”，临床收效实在，现结合2例临床病例，讨论如下，希望能为广大临床医生提供帮助。

病例与分析

病例1，男，62岁，因“自行拔除导尿管3 h，疼痛出血”于2011-10-07入院。

现病史:3年前行颈椎手术，术后出现大便不能自解、尿失禁、夜尿增多，6个月前开始出现肾积水，1个月前因尿潴留而留置导尿。入院前3 h患者自行拔除导尿管，出现尿道疼痛并伴有出血，出血量大，色红，含较多血凝块，入住泌尿外科治疗。诊断为尿潴留、尿道损伤 (球部)、泌尿系统感染。

查体:入院后体温38.9℃，血压50/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，急诊查血常规:白细胞计数1.9×109/L，中性粒细胞分数 0.826，葡萄糖 2.1 mmol/L，肌 酐 154 μmol/L， 尿 素 8.1 mmol/L，乳酸2.3 mmol/L，考虑感染性休克、败血症，于10月7日转入ICU治疗。

治疗:于2011-10-09查血肌酐208 μmol/L，凝血功能:凝血酶原时间(PT)21.3 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)67.4 s，肺部 CT示双肺感染、双侧中量胸腔积液;给予输血浆、亚胺培南-西司他丁钠针抗感染。同时血压持续偏低，80/40 mm Hg左右，大剂量去甲肾上腺素针26.7 μg/min静脉维持;全身重度水肿，以两腋下尤为明显，且不耐受利尿剂易致低血压;2011-10-12体温稍高，尿量2 400 ml/24 h，中心静脉压 9 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，会诊后转入中西医结合科，血培养示大肠埃希菌;痰培养提示肺炎克雷伯菌 (ESBL)(+++)，大肠埃希菌 (ESBL)(+++)，真菌 (+)。

查体:意识清楚，体温37.9℃，呼吸25次/min，脉搏91次/min，血压122/82 mm Hg，无呼吸困难，全身重度水肿，两腋下与后胸壁皮肤张力高，皮肤与皮下组织状如“豆腐”，唇周疱疹密集伴有痂皮，舌质嫩红少津，舌体胖，脉细数。

转入诊断:(1)中医诊断:暑温，卫营同病，气阴两伤;(2)西医诊断:感染性休克，菌血症;肺部感染伴胸腔积液;病毒性疱疹;尿路损伤、尿潴留;急性肾功能不全;低蛋白血症;弥漫性血管内凝血。

初步治疗:因患者不能耐受利尿剂静脉给药，所以给予口服螺内酯片20 mg/次，2次/d，托拉塞米片10 mg/d，尿量4 000 ml/24 h左右，减量的同时持续低血压，停用利尿剂;转入ICU后监测尿糖(+++)，餐后2 h血糖最高15.1 mmol/L，考虑2型糖尿病诊断成立，并予补充。

中医辨病辨证与分析

此患者为老年男性，病史特点属“内伤杂病与外感时病并存”，病情加重且危及生命，病情演变已具备起病急、发热高、发展快、变化多的特点，重症监护与生命支持的目标是提高生活质量。总结分析此患者有以下患病特点:(1)水肿与血压不稳定，在监测24 h尿量与中心静脉压的情况下，发现利尿剂不能耐受，低血压与水肿并存;(2)细菌、真菌与病毒三重感染杂至，感染易患因素评估不足，高乳酸与糖代谢异常需进一步评估，关系到心、肝、肾等重要器官的功能维护与预后;(3)虚弱与消耗，细菌、真菌与病毒三重感染杂至，唇周疱疹密集伴有痂皮，舌质红少津、舌体胖、脉细数，感染性休克、低蛋白血症、血浆高乳酸血症，影响患者的预后。

理法方药

依据中医诊断:暑温，卫营同病、气阴两伤;清热祛暑，淡渗利湿立方，方用竹叶石膏汤合新加香薷饮加减。

处方:生石膏 (先煎)30 g，生晒参6 g，竹叶5 g，知母10 g，厚朴10 g，贯众10 g，土茯苓15 g，香薷10 g，连翘10 g，牛蒡子10 g，桑白皮10 g，猪苓15 g，车前子10 g，淡豆豉10 g，生甘草5 g，小通草3 g。

方解: “温邪上受，首先犯肺”，且肺为娇脏，取石膏、知母、生晒参、竹叶、生甘草益气生津，清热不伤胃，香薷、连翘、淡豆豉以清透热邪［2］，因于“邪从口鼻而入”，患者唇周有疱疹密布，用贯众、土茯苓、牛蒡子清热解毒的同时，加用厚朴、车前子、猪苓、小通草利湿消肿，使水邪从表及小便而走，清透与淡渗并施。

诊疗过程更要注重感染易患因素的“多因素管理”，如:感染性休克、低蛋白血症、高乳酸血症的控制，2型糖尿病诊断补充与治疗措施的落实，用药有莫西沙星针、左卡尼汀针、赖脯胰岛素针 (8 U、6 U、6U)三餐前30 min皮下注射等。服用3剂后，体温波动在37.3～37.8℃，血压为100/70 mm Hg，四肢中度水肿，唇周疱疹较前消退，舌体胖，舌质嫩红，苔薄，有剥苔，脉细。考虑胃气已复，湿热未除，处方以补气阴，清余热，竹叶石膏汤加减。

用药:生石膏15 g，炒苍术10 g，生晒参12 g，藿香10 g，厚朴10 g，芦根10 g，贯众10 g，牛蒡子10 g，土茯苓15 g，半夏10 g，扁豆衣5 g，砂仁5 g，瓜蒌皮15g，浙贝10 g，车前子15 g，桑白皮10 g，白芷5 g，小通草3 g，生甘草5 g。

经中西医结合治疗，水肿消退，于2011-10-28步行出院。

病例分析

病例2，女，63岁，因“声音低沉、反应迟钝1 d”于2010-07-03入住院神经内科，诊断“多发性脑梗死、高血压、2型糖尿病、高脂血症、脂肪肝、混合性痴呆”。给予营养神经、改善循环、降血糖、调脂等药物治疗。2010-08-03出现发热，鼻塞流涕，体温峰值38.9℃，双肺呼吸音低，未及干湿啰音，神经系统体征未有新阳性体征。

实验室检查:白细胞计数7.6×109/L，中性粒细胞分数0.684，淋巴细胞分数0.248，红细胞沉降率23 mm/h，超敏C反应蛋白3.13 mg/L。

治疗:给予头孢呋辛针、利巴韦林针治疗3 d，体温退，继续神经内科住院治疗。于2010-09-20出现畏寒发热，体温波动在36.7～38.2℃，9月25日体温高峰达39.3℃，递次给予青霉素针、左氧氟沙星针、头孢哌酮针等治疗，体温不能控制。于2010-09-27全院讨论，考虑无明显咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿痛等，查血常规、红细胞沉降率、碱性磷酸酶 (NAP)积分无异常，感染灶不明确，无阳性体征，感染依据不足，停用所有药物。观察3 d，体温仍波动在37.2～38.9℃，2010-09-30中医会诊见体温每日波幅有1℃左右，纳呆，动作迟缓，舌苔白厚腻浊，脉弦。2010-08-03出现发热与2010-09-20出现畏寒发热，体温波动关联，诊断中医伏暑夹湿［3］、郁阻少阳，治以清泄少阳，和解枢机，小柴胡汤合平胃散加减治疗。用药:柴胡10 g，黄芩10 g，生晒参6 g，半夏10 g，厚朴10 g，槟榔10 g，草果10 g，枳壳10 g，瓜蒌皮仁15 g，生炒白术5 g，茯苓15 g，芦根15 g，无花果 15 g，服3剂后食欲明显改善，舌苔微腻，脉弦，但体温仍有波动，36.8～38.5℃。于2010-10-04转入我科。

转入诊断:(1)中医诊断:伏暑夹湿、郁阻少阳;(2)西医诊断:发热待查:药物热?多发性脑梗死、高血压病3级 (极高危)、2型糖尿病、高脂血症、脂肪肝、混合性痴呆。

治疗:继续中药汤剂治疗，控制血糖，3 d后体温恢复正常。

中医辨病辨证与分析

患者于2010-09-20开始出现畏寒发热，体温高达39.3℃，发病急、发热高、发展快、病情重的特点，结合时令季节特点，从8月3日出现发热，对症治疗后，到9月20日再次发热，时隔49 d。本例为夏月感受暑邪，郁伏于体内，初时发病单为表证3 d尽，里证反至深秋发作，症见发热畏寒、纳呆、动作迟缓，舌苔白厚腻浊，脉弦，为中医伏暑夹湿，郁阻少阳，伏暑秋发，病位在半表半里。即《温病条辨》云“其不即病而内舍于骨髓，外舍于分肉之间者，气虚者也，盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏，而后出也。其有气虚甚者，必待深秋大凉，初冬微寒相逼而出”［4］。

此老年女性患者有畏寒发热，体温每日波幅在1℃左右，但因混合性痴呆，口苦口干、目眩等主观症状不能表述，影响中医四诊的信息“丰富度”。张茂华主任医师辨病辨证与分析后，诊为:伏暑夹湿，郁阻少阳。本例患者病势转归的可能途径，里证-半表半里-表证，因畏寒发热、脉弦，故病位在半表半里。需要与狭义伤寒小柴胡汤证鉴别，“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满……小柴胡汤主之”。后者是由太阳伤寒或中风转变而来，与本例暑湿邪入侵人体后，邪气隐伏过时而发不同。

理法方药

因伏暑夹湿、郁阻少阳，治以清泄少阳，和解枢机。小柴胡汤合平胃散加减。

处方:柴胡10g，黄芩10 g，生晒参6 g，半夏10 g，厚朴10 g，槟榔10 g，草果10 g，枳壳10 g，瓜蒌皮仁15 g，生炒白术5 g，茯苓15 g，芦根15 g，无花果15 g。

方解:取柴胡，入肝胆经，透泄与清解少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞;黄芩清泄少阳之热;生晒参以扶正健脾祛邪;因伏暑夹湿，依然因人、因时施治，诊见纳呆，苔腻，反应迟钝，兼夹湿邪，加用厚朴、半夏、槟榔、草果、枳壳，行气祛湿除满，使湿浊得化，气机调畅，燥湿不伤津，用芦根、无花果清热生津。

分析:临床注重个例化治疗与中医辨证施治的贯通，首方服用3剂后，体温在38℃左右，食欲明显改善，苔微腻，脉弦，于2010-10-04转入我科。复习病史，因存在2型糖尿病，属易患人群，血糖控制未达标，空腹血糖10 mmol/L以上，糖化血红蛋白为7.8%，调整胰岛素剂型与剂量 (甘精胰岛素针与阿卡波糖片联合)，并继续中药汤剂治疗，3 d后体温恢复正常。对此患者的处理方面以方验证伏暑夹湿、郁阻少阳，临床疗效实在。在神经内科医生的共同见证下，患者在本科治疗过程以及随访2个月中无发热，且未曾使用抗生素。