脑卒中后排尿障碍的中西医治疗①

刘兰群，李惠兰

脑卒中后排尿障碍的中西医治疗①

刘兰群，李惠兰

本文总结脑卒中后排尿功能障碍的流行情况及中西医治疗。

脑卒中；排尿障碍；尿失禁；治疗；中西医结合；综述

[本文著录格式]刘兰群，李惠兰.脑卒中后排尿障碍的中西医治疗[J].中国康复理论与实践,2013,19(11):1036-1038.

脑卒中后排尿障碍临床很常见，常表现为不同程度的尿失禁、尿急、尿频等，严重影响患者的生活质量，干扰患者的康复治疗。

1 发病情况及危险因素

关于脑卒中后排尿障碍发病率的统计在国外报道较多。排尿障碍的发病率与其定义相关。由于脑卒中后排尿障碍的定义不同、患者入选标准及评定时间不同，各组数据有一定差异。国外报道的脑卒中后尿失禁的发生率波动在32%～79%[1-2]。Patel等以社区人群为研究对象，发现脑卒中患者在发病后7～10 d、3个月、1年、2年时尿失禁的发生率分别为40%、19%、15%、10%[3]。这些研究表明，脑卒中患者的排尿障碍发生率很高，但随着时间的推移，其发生率逐渐下降。排尿障碍可能是脑卒中急性期的一过性症状，随着脑卒中患者脑神经功能的修复，也能逐渐改善。

目前有关脑卒中患者排尿障碍发生的相关因素研究观点不一。普遍认为脑卒中后排尿障碍与年龄(≥75岁)、失语、病灶部位、病灶大小、卒中前尿道病变等因素相关。

年龄是脑卒中后尿失禁发生和恢复的不良因素，Patel等认为，年龄＞75岁的患者出现尿失禁的风险为＜50岁患者的15.9倍[4]。高龄导致尿路生理功能退行性改变，易出现尿路感染，均增加了尿失禁发生的风险。

失语是判定脑卒中严重程度的一个指标，失语患者易出现尿失禁[5]。

目前有关排尿障碍与脑卒中侧别(优势与非优势大脑半球)有无显著关系尚无定论。黄盘冰等报道，左半球病变的尿失禁发病率(43.2%)明显高于右半球者(22.7%)[6]。胡晓芳等研究发现，脑卒中后的尿失禁与优势半球和非优势半球病变无显著关系，而与病灶大小有关：病灶直径每增加10 mm，尿失禁风险增加1～2倍[7]。脑卒中部位在额叶的患者更易出现尿失禁，且尿失禁恢复差。Sakakibara等研究了72例急性脑卒中患者的头颅MRI，认为排尿异常和额叶病变显著相关[8]。近年来，正电子发射断层(PET)研究发现，额叶的脑血流灌注排尿期较充盈期增加，证实了额叶为排尿控制的高级中枢。

伴有前列腺疾病的老年患者在发生急性脑卒中时，因受到突发的刺激，容易发生急性尿潴留；老年人输尿管、膀胱容易形成憩室，导致细菌存留，易发生泌尿系感染，可加重尿失禁的发生[9-10]。

脑卒中的严重程度与尿失禁的发生一致，病情越严重，越容易出现排尿障碍，且影响尿失禁的恢复[11]。目前大多数报道认为，脑卒中后排尿障碍与性别、糖尿病、高血压病、心脏病、吸烟、饮酒无相关性[3]。

膀胱正常的排尿活动由排尿中枢控制，通过神经反射完成。排尿初级中枢位于骶髓、腰髓内，与支配膀胱的交感、副交感神经及阴部神经形成反射弧；排尿高位中枢位于大脑中央旁小叶及额叶前部，对初级中枢施加兴奋或抑制性影响，以控制排尿反射活动[12-14]。

2 治疗

2.1 中医治疗

2.1.1 针刺治疗

2.1.1.1 头体针 王中铎等采用头针治疗脑卒中伴尿失禁21例。针刺部位由前顶穴平行旁开1.5寸向后斜刺至后顶穴，进针深度达帽状腱膜层，快速捻转持续5 min，使患者有胀沉感，留针40 min，缓慢起针，每天1次，共10次，总有效率100%[15]。李小军采用头穴滞提法治疗脑卒中后尿失禁40例。取穴：百会、双足运感区。用28号2寸毫针沿头皮斜刺入帽状腱膜下，向前单向捻针，边捻针边注意手下针感，待有沉滞感后提拉针柄，患者自觉局部或整个头部发胀感，留针5 min后向后捻针，自觉针下松动，重复操作，如此3～5次。每天1次，共20次，总有效率95%[16]。吕祺美运用上下配穴治疗脑卒中后尿失禁56例。取穴：百会、四神聪、太溪。每天1次，每次30 min，共10次，总有效率92.86%[17]。杨泉鱼等针刺百会穴为主治疗脑卒中后尿失禁100例。取穴：百会、命门、次髎、合谷、三阴交、气海、关元、阴陵泉。每天1次，每次30 min，共30次，总有效率96.0%[18]。

2.1.1.2 电针 杨涛等用电针次髎、会阳穴治疗神经源性二便失禁30例，其中20例为脑卒中后尿失禁，共5次，有效率70%[19]。杨续艳等电针治疗脑卒中后尿失禁30例。取穴：四神聪、肾俞、会阳。肾俞、会阳采用电针疗法，同侧相连，正极接肾俞，负极接会阳。每天1次，留针30 min，6次后休息1日；对照组30例予金匮肾气丸，每次6 g，每天2次。2组均2周后统计疗效。结果治疗组愈显率86.71%，对照组愈显率13.3%(P＜0.05)[20]。赵建安等电针俞募穴位治疗脑卒中尿失禁56例。治疗组主穴取膀胱俞、中极，配穴取四神聪、申脉、三阴交、阴陵泉、石门。主穴采用电针治疗。对照组54例取穴相同，常规针刺。2组均平补平泻，隔10 min行针1次，留针30 min。每天1次，共30次，治疗组总有效率80%，对照组总有效率70%(P＜0.05)[21]。

2.1.1.3 其他 邓宁用针刺配合耳穴贴压治疗脑卒中后尿失禁80例。主穴：百会、关元、三阴交、次髎、列缺、曲泉。配穴：脾肾两虚型加脾俞、肾俞；肝经湿热型加大敦、行间。其中主穴以补法为主，关元用烧山火手法，留针30 min。耳穴：肾、膀胱、尿道、枕、缘中、额、兴奋点。两耳交替贴压，每天按压3次，以耳廓发红自觉发热为度。疗程10～40 d。有效率90%[22]。刘凤云等采用激光穴位照射配合耳穴贴压治疗脑卒中后尿失禁50例。主穴：百会、关元、三阴交、次髎、列缺、曲泉。配穴：脾俞、肾俞、大敦、行间。采用氦-氖激光治疗仪，原光束直接照射穴位，每次治疗主穴取3个，配穴取2个，每穴照射5 min。每天1次，10次为1个疗程，疗程间隔5 d。耳穴取穴：肾、膀胱、尿道、额、兴奋点，粘贴0.5×0.5 cm消炎镇痛膏置于穴位上，两耳交替贴压，每天1～2次，以有微痛为度。4个疗程后总有效率94%[23]。

2.1.2 灸法 灸法治疗主要有温针灸、温灸和隔药饼灸等。孙毓等灸气海、关元治疗脑卒中后尿失禁26例。治疗次数最少8次，最多28次，总有效率92%[24]。李虹用针刺加艾灸治疗脑卒中后尿失禁36例。头穴取头针有效点(百会下0.5寸、左右旁开0.5寸，向下斜刺)、足运感区；体穴取肾俞、命门、膀胱俞、秩边、中极、气海、关元、归来、三阴交、内踝有效点(足内踝下1/3处)。头针用电针，体针施以提插捻转补法，艾绒放于艾灸仪灸头内，将艾灸头置于气海、关元(贴针旁，勿压针)、内踝有效点之上，灸30 min左右，令皮肤潮红、有热感透入少腹为度。每天1次，共10次，有效率100%[25]。刘慧林等采用隔姜隔盐灸治疗脑卒中后排尿功能障碍39例。用食盐填满肚脐(神阙穴)，把生姜切成厚约0.7～0.8 cm近圆形姜片，最小直径≥4 cm，将艾绒捏成底面直径约3 cm、高约3 cm的圆锥体，置于生姜片之上，再将生姜片和艾绒置于填满食盐的神阙穴上，点燃艾绒，待其全部燃尽，连续灸2壮，每天1次。患者同时接受针对卒中的常规针刺治疗，取曲池、合谷、内关、足三里、阳陵泉、三阴交为主穴加减，平补平泻手法。每周5次，连续治疗3周。对照组单纯予常规针刺治疗。结果隔姜隔盐灸法在改善患者日平均排尿次数、护理人员夜间平均被叫起次数、患者白日平均急迫性尿失禁次数、患者夜间尿失禁次数等排尿障碍症状方面，以及提高尿失禁等级方面治疗组临床疗效优于对照组；对于预防泌尿系感染，两组无显著性差异[26]。

2.1.3 中药治疗 单纯中药治疗方面研究较少，马万千用中药治疗脑卒中后尿失禁30例。基本方：益智仁、山药、乌药、桑螵蛸、山茱萸、补骨脂、菟丝子、黄芪。加减：兼有大便失禁加肉豆蔻、吴茱萸、五味子；言语不利加石菖蒲、远志、郁金、胆南星；面色萎黄，神疲乏力，肢体瘫痪加重黄芪用量，另加桃仁、红花、地龙、赤芍药。总有效率96%[27]。

2.1.4 针、药、灸综合治疗 杨望新等针、药、灸三法并用治疗脑卒中后尿失禁52例，以自拟益肾活血缩尿汤(芡实、益智仁、桑螵蛸、山茱萸、肉苁蓉、远志、黄芪、丹参、熟地黄、当归、石菖蒲、牛膝、何首乌、白术、红花)加头皮针(足运感区、运动区上中点)及隔姜灸(神阙、关元、气海)治疗20～30 d，总有效率86.5%[28]。

2.2 西医治疗

目前尚无针对脑卒中后尿失禁的特效药物，最常用的药物有膀胱松弛剂，包括抗胆碱能药物，如普鲁本辛；钙通道阻滞剂，如维拉帕米；胆碱酯酶抑制剂，如石杉碱甲。杨晓阳等用石杉碱甲治疗脑卒中后尿失禁38例，每次200 μg，每天2次，疗程1个月，有效率71.1%[29]。他们认为，脑卒中引起的各项高级认知功能受损，也是造成脑卒中后尿失禁的重要因素。

2.3 康复及其他治疗

脑卒中后排尿障碍的康复训练包括水出入量控制训练、盆底肌张力训练、留置导尿管、自身清洁间歇导尿、手法排尿训练等。杨玉峰等对105例脑卒中尿失禁患者按膀胱功能障碍进行分类，对逼尿肌、括约肌反射亢进者采用间断导尿、触发排尿、留置导尿等方法治疗，对逼尿肌、括约肌反射减弱或无反射者采用外尿道集尿装置、膀胱按压法治疗。出院时尿失禁患者减至25例[30]。他们认为，间断导尿对排空膀胱、避免膀胱过度膨胀、减少残余尿量、预防泌尿系感染有积极作用，定期触发排尿能恢复对反射性膀胱的控制，外尿道集尿使小便管理更卫生，膀胱按压能促进膀胱排尿。这些方法较传统的留置导尿管有明显改进，但需要较多的人力，操作繁琐，膀胱按压还会引起膀胱压力增高、尿液向前列腺和精囊腺流入等缺点。

此外还有生物反馈技术、神经肌肉电刺激方法，以及心理干预和手术治疗等[31]。王东生用生物电反馈加超声波治疗脑卒中后急迫性尿失禁93例，痊愈率达89%[32]。认为用生物电刺激盆底肌可使尿道张力逐渐提高并超过逼尿肌的张力，从而抑制尿液的外溢；而利用超声波对骶神经进行调节，可使高张力的逼尿肌逐渐松弛，从而满足储尿的要求。

3 结论与展望

纵观近10年来中西医治疗脑卒中后尿失禁的研究现状，中医针灸治疗对脑卒中后尿失禁取得了一定的疗效，临床观察例数和治疗方法较多，有效率达70%～100%；单纯中药治疗方面研究极少，也局限于健脑、补肾、固摄法。西药治疗由于存在副作用大、远期疗效差、难以长期坚持等不足，故临床使用受到限制。康复治疗目前限于对症治疗，对因治疗不足，治疗方法上存在操作繁琐、需要较多的人力、治疗时间和疗程较长等问题。中西医结合治疗方面研究较少。

当前有许多实际问题亟待解决：①缺乏可供参考的国内流行病学资料；②缺乏理论和实验研究；③临床研究缺乏设计严格的大样本随机对照研究；④缺乏治疗机制研究；⑤没有统一的疗效判定标准，可重复性差；⑥缺乏规范化治疗方法。这些都需要我们在今后的研究中更加关注。

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Management of Chinese and Western Medicine for Voiding Disorders after Stroke(review)

LIU Lan-qun,LI Hui-lan.Department of Traditional Chinese Medcine,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

This paper summarized the epidemiology and management of Chinese and Western Medicine for voiding disorders.

stroke;voiding disorders;incontinence;treatment;Integrated Traditional and Western Medicine;review

R743.3

A

1006-9771(2013)11-1036-03

2012-12-19

2013-04-07)

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院中医康复科，北京市100068。作者简介：刘兰群(1981-)，女，北京市人，硕士，主治医师，主要研究方向：中西医结合脑卒中康复。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.010