高龄肺癌患者72例术后并发症

江 南 赵 松 (河南省胸科医院胸外一科，河南 郑州 450003)

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，严重威害着人类健康。近年来，随着人口老龄化的加剧，老年人原发性肺癌的发病率亦逐渐增高，并且向着高龄化发展，因此，对于高龄肺癌的外科治疗日益受到关注。本文拟回顾分析河南省胸科医院2004年6月至2009年5月外科治疗高龄肺癌患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组患者72例，男64例，女8例;年龄70～79〔平均(72.7±2.5)〕岁。发热15例(20.8%)，伴刺激性咳嗽44例(61.1%)，体检 X线发现肺内高密度影10例(13.9%)，不同程度咯血38例(52.8%)，胸痛18例(25%)，体重减轻10例(13.9%)，其他(贫血、乏力、杵状指等)9例(12.5%)，其中54例有10～50年长期吸烟史(75%)。病程3 w～18个月不等，平均1.5个月。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 位于左肺上叶28例，左肺下叶16例;右肺上叶9例，右肺中叶7例，右肺下叶12例。肿癌直径1～10 cm，其中≤3 cm 15例。

1.2.2 心脏辅助检查 (1)心电图:不同程度的改变20例(27.8%)，其中包括窦性心律失常、心房纤颤、完全或不完全性右束支传导阻滞、右心室肥大、ST-T改变等。(2)超声心动图:不存在明显的瓣膜疾病，全组72例患者于静息状态下左室射血分数(LVEF)均＞50%。

1.2.3 肺功能检查 术前均行肺功能检查，其中基本正常15例(20.8%)，轻度功能障碍45例(62.5%)，中度功能障碍12例(16.7%)。

1.2.4 合并疾病 合并慢性支气管炎、肺大疱、肺气肿48例(66.7%)，合并高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、低蛋白血症等疾病25例(34.7%)，合并2种疾病以上者10例(13.9%)。

1.2.5 病理类型 腺癌22例(30.6%)，鳞癌36例(50%)，大细胞肺癌4例(5.6%)，腺鳞混合癌6例(8.3%)，未分化癌4例(5.6%)。

1.2.6 TNM分期 Ia期6例(8.3%)，I b期9例(12.5%)，Ⅱa期23例(31.9%)，Ⅱb期30例(41.7%)，Ⅲa期、Ⅲb期各2例(2.8%)。

1.2.7 手术方法 包含肿块在内的肺楔形切除术9例(12.5%)，肺叶切除术55例(76.4%)，支气管袖状切除术4例(5.6%)，全肺切除4例(均为左侧，5.6%)

2 结果

术后随访1、2、3年生存率分别为82.6%、56.5%、40.6%。术后并发症的发生率26.2%。住院期间死亡3例。术后并发症:(1)呼吸系统15例(20.8%):肺部感染9例，肺不张4例，支气管哮喘2例。呼吸衰竭4例，其中I型呼吸衰竭2例，Ⅱ型呼吸衰竭2例。经胸片及纤支镜痰培养证实，呼吸衰竭中有2例源于术后呼吸道继发感染;术后支气管内分泌物潴留阻塞气道导致1列;术后不明原因哮喘持续状态所致1例。4例呼衰患者均有长期吸烟史和慢性阻塞性肺部疾病史，术前肺功能均较正常降低，为中度通气功能障碍。(2)循环系统21例(29.2%):心律失常17例，其中窦性心动过速11例，室上性心动过速2例，心房纤颤3例，频发室性早搏1例;心绞痛发作1例，急性心肌梗死1例，心力衰竭1例，严重高血压2例，需多种降压药物联合大剂量应用才得以控制。多数术前存在冠心病或高血压病史，循环系统并发症常与呼吸系统并发症并存，相互影响。(3)术后死亡3例，2例为左全肺切除术患者:2例死于呼吸衰竭;l例于术后第5天死于突发抢救无效的呼吸心搏骤停，猝死原因考虑肺动脉栓塞可能性大。

3 讨论

外科手术治疗在肺癌的综合治疗中占据非常重要的地位，但是外科手术不可避免地存在并发症和风险。相对于非老年肺癌患者，由于机体代谢率降低，癌细胞活性相应减低，老年肺癌患者癌症的侵袭与转移发生较慢，预后相对较好〔1〕。高龄肺癌患者是否适合手术，年龄并不是决定性因素，肺癌的分期和患者的心肺等重要脏器的功能起着关键的作用。据统计，若不经外科治疗，高龄肺癌患者1年生存率只有7%，即使行放射治疗，其中位生存期也不会超过8个月，且术前肺功能及术中手术范围的大小对术后并发症的发生有直接影响〔2，3〕。因此，手术治疗老年肺癌患者，应严格把握手术适应证，严谨、慎重但又要积极、主动。全肺切除对于肺功能的要求明显高于肺叶切除，本组4例全肺切除者2例死于呼吸衰竭。因此，肺癌患者尤其是老年人，应尽量避免行全肺切除术〔4〕。高龄肺癌手术方式应考虑到围术期风险及术后远期的生活质量在尽量彻底切除病变组织的同时注意尽可能多的保留正常肺组织。根据术前肺功能检查，最大自主通气量(MVV)＜50%者慎行肺叶切除，MVV＜60%或用力呼气容积(FEV)＜1.5 L者慎行全肺切除〔5〕。

由于有长期吸烟史和合并慢性呼吸系统疾病，老年肺癌病人肺的顺应性均不同程度降低，导致小气道阻力增加，造成支气管黏膜的清除能力减退。同时，全麻气管插管可造成气管内呼吸道分泌增多，老年病人由于体质差，术后咳痰无力，易出现气道分泌物滞留，引起余肺不张，继发出现肺部感染。上述均可造成肺的弥散和通气功能障碍，甚至出现呼吸衰竭。因此，术后并发症发生率高，甚至发生呼吸衰竭和心功能不全等严重并发症，主要因素在于高龄患者心肺功能差。同时，由于年龄的原因，高龄患者机体免疫力差，各脏器功能均出现不同程度的退行性变化，造成其代偿能力下降，且大多数患者还可能合并其他慢性疾病，均对手术造成了额外的风险，加大了手术并发症的发生率〔6〕。因此，围术期的处理必须引起高度重视。术前对各种合并疾病积极治疗，加强有效的肺功能锻炼，积极预防和控制肺部感染，使高龄患者达到最佳手术状态，从而提高耐受手术的能力，可以有效减少术后并发症和死亡率，降低围术期的风险。术中精细操作，减少副损伤，尽量缩短手术时间，避免麻醉过深过长，加强心肌保护和呼吸道管理。术后对于术前心肺功能较差者，可以考虑进入重症监护室给予呼吸机辅助通气，暂不拔除气管插管，既可及时清除呼吸道内分泌物，又可降低机体耗氧量，保护心肺功能〔7〕。同时严密监测心肺功能、吸氧，积极鼓励主动咳嗽咳痰，加强翻身、拍背、机械振动排痰等胸部理疗，给予气管扩张药物及适当激素超声雾化吸入，应用适当剂量祛痰药物，促进痰液稀释排出。必要时行纤支镜下吸痰，对于可疑肺部感染的患者积极行痰培养及药敏检查，合理选择有效抗生素治疗，以预防和控制呼吸衰竭的发生。

循环系统并发症是高龄肺癌患者术后另一常见并发症，如发现不及时，处理不得当，可造成严重后果，其中心律失常最为常见〔8〕。诱发心律失常的因素很多，高龄、术后低血容量、切口疼痛和肺部并发症等均可诱发〔9〕。因此，对于高龄患者，术前心脏相关检查尤为重要，心电图及心脏彩超应为常规检查;对于既往存在心血管疾病及心电图及心脏彩超异常者应予以积极治疗，充分改善心肺功能，必要时可行冠脉造影进一步了解心脏情况。术中操作要动作轻柔，尽量减少心脏的挤压，解剖肺门时，注意不要过度牵拉，避免增加心律失常的发生。全肺切除时应先解剖出肺动脉主干，行阻断试验(观察15 min左右)，心率和血压无明显变化时再结扎;术中麻醉药物剂量要适量，应密切监视受术者的心率、血压、心电图和血氧饱和度的变化，保持其生命体征稳定。术后严密心电监护，有条件的可行有创动脉血压(ABP)及中心静脉压(CVP)监测，注意加强呼吸道护理，保持气道通畅，减少肺部并发症的出现;术后加强镇痛治疗。此外，注意防止纵隔摆动引起的心律失常。另外，有研究〔10〕表明，老年肺癌患者术后并发症的发生率与右心射血分数存在一定联系。因此，术前可常规测定右心射血分数，尤其是术前心电图和(或)超声心动图异常者，以减少术后并发症的发生率。同时，加强围术期的对症及营养支持治疗，维持水电解质平衡，积极监测血糖，防止糖尿病酮症酸中毒的发生;早期积极床上运动，适时应用低分子肝素，尽早下床活动，均可减少深静脉血栓的发生，减少猝死的概率。

综上所述，对于高龄肺癌患者，外科手术治疗是完全可行的，并能获得满意疗效。只要严格掌握手术适应证，选择合理术式，加强围术期管理，可以明显减少术后并发症和病死率、延长生存期及改善患者生活质量。

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