国外老年人照护者分类研究进展与启示

侯蔚蔚 王玉环(石河子大学医学院，新疆 石河子 832002)

目前，世界正面临着前所未有的老年人口的增加〔1〕，与人口老龄化同步的依赖性照护亦在增长〔2〕。在人生的最后阶段，大量的老人需要其他人提供各种各样的帮助，照护者的支持性帮助是为虚弱老人提供照护的关键〔3〕。照护者从服务内容、场所和是否有偿方面可分为正式照护者和非正式照护者。人口老龄化引发的相关问题和公共支出的压力使得非正式照护成为虚弱老人居家照护的重要选择途径〔4〕。目前一些欧洲国家开始鼓励社区居住和照护，包括家庭照护。但是，非正式照护的实施在现实中也遇到了重重困难。首先，随着卫生保健系统的扩展越来越期望家庭照护者能够胜任照护工作，但他们是在不充分的培训、准备，以及系统不充分的支持下工作的〔5〕。其次，随着生命周期的延长，家庭核心化以及家庭照护者的地理分散，使老人仅从家庭获得足够非正式照护的可能性降低〔6〕。再次，由于国外女性承担了大部分的照护工作，随着越来越多的女性参加工作以及较高的离婚率，家庭承受负担的能力也受到了限制〔7〕。老年人日益增长的照护需求，伴随着非正式照护的潜在减少，很有可能导致正式照护服务的扩展和费用的增加〔8〕。事实上，从照护者角度来分析，正式与非正式照护是可以相互代替的〔7〕。一些已经进入老龄化社会的国家针对照顾者的概念、提供的服务内容、应具备的能力、角色分类等方面进行了相关研究。本文通过回顾国外有关照护者的研究，以期为我国老年照护服务提供可借鉴的研究经验。

1 照护者的概念及一般情况

1.1 照护者的概念 目前，国内外学者对照护者的概念进行了较多的研究，但并没有一个统一的概念。较早的为1995年Anderson等〔9〕给照护者下的定义:居家照护者是与病人生活在一起，在家中担负起绝大部分照护工作的人。Michele等〔3〕认为照护者是活跃在病人家庭内外的非医疗成员，他们直接为失能者或慢性病患者(主要是老人)提供基础的或专业的照护。De FriesErin等认为照护者是为有或无认知功能损害的60岁及以上的家庭成员或朋友提供规律的照护服务的人。Bledsoe等〔11〕将非正式照护者定义为:18岁以上的在过去的12个月中为50岁及以上的亲人或朋友提供非正式照护的人〔10〕。Jiménez-Martin等〔7〕提出正式照护是由公共机构、私有机构或非营利组织提供付费或免费的服务;非正式照护由家庭成员、朋友或邻居等来提供照护服务。美国国家照护联盟和退休者协会认为尽管没有一个统一的非正式照护者的定义，但是它一般被理解为向家庭成员或朋友提供非专业的帮助，通常是无偿的，他们给被照护者提供帮助，使他尽可能长时间的在家中居住〔10〕。国内学者段娇博等〔12〕认为照顾者包括正式照护者和非正式照护者两类。正式照护者是指家庭保健医护人员和其他受过专业训练的付费护理人员，非正式照护者是指免费为被照护者提供护理的亲朋好友。

综上可知，目前国内外学者研究较多的还是非正式照护者。从以上学者的观点上可以看出正式照护者具有以下特征:提供居家或机构服务、专职、接受过相关培训、有偿或无偿;非正式照护者的特征是:提供居家服务、无相关培训、无偿。

1.2 正式照护与非正式照护之间的关系 在研究正式照护的实施对于非正式照护的影响时，即正式照护与非正式照护的关系，主要的争论在于探讨正式照护与非正式照护是互补还是替代的关系，但是迄今尚未得到证实。正式和非正式照护之间的关系可以用两个模型来阐述，其一是特殊任务互补模型(a complementary task specific mode)，即当被照护者的需要超过非正式照护者的能力时，正式照护者就出现了;其二是补充或替代模型(a supplementary or substitution model)，正式和非正式照护者提供相同类型的照护，他们可以相互替代，只要受照护老人的需要较低而且是非技能的照护服务，非正式照护可以作为正式照护的有效代替〔13〕。另有学者认为补偿模型(the compensatory model)也假定二者之间可以相互代替，但是遵循一定的偏好，当非正式照护的资源都耗尽时，老人只好求助于正式照护。正式照护和非正式照护是两种不同的服务形式，但是可以相互补充，与特殊任务互补模型的涵义相同〔7〕。

学者们也从平衡理论、责任分担理论等方面进行研究。平衡理论认为非正规组织与正规组织，虽然在结构上存在差别，但是可以在不同时间和环境里相互配合以实现“角色替代”，与补偿模型的涵义相近。老人在无法得到亲属、邻居等非正规系统的帮助时，就会寻求正规组织的支持。责任分担理论认为，正规组织与非正规组织在有效发挥各自功能时存在着角色与功能互补的关系，与Litwak提出的特殊任务模型涵义相近。家庭在情感交流方面的作用是正规组织不能取代的，而正规组织从信息、技术、专业知识和资源等方面为老人提供规范的服务，二者为提高老人的生活质量而提供“责任分担”的运行机制。从现有文献复习分析可以看出，老年人长期照护服务是一种正式支持和非正式支持相结合的照护服务，需要正式照护者和非正式照护者有机地结合在一起共同为提高老人的生活质量而努力。

1.3 照护者的一般情况 在澳大利亚，主要照护者就是对居家照护的老人以及伴随长期的健康问题或者失能者负主要责任的人，绝大部分的主要照护者年龄在30～64岁，60%以上是女性，一般是配偶。假定1 h的薪酬在2005年是25.01美元，非正式照护者一年提供的替代照护保守的估计价值约305亿美元〔14〕。在美国，80% ～85%的老人的援助和照护服务都是由非正式照护者提供的，比如配偶或成年子女〔15〕。据美国学者Daniel等报道照护者的年龄在30～93岁，平均57岁，平均教育年限13.2年，女性占78.3%;2007年非正式照护者产生的经济价值约为3750亿美元〔16〕。德国家庭照护者的年龄在25～84岁，平均57岁，平均照护年限4.3年，女性占72.5%，79.4%的照护者已婚〔17〕。荷兰痴呆患者的非正式照护者中，配偶占50.8%，女性占71.6%，年龄在16～101岁，平均 62.8岁，51.9%的照护者独立地提供照护服务〔18〕。从以上文献可以看出，国外老人主要由配偶或子女提供非正式的照护，存在的问题有:照护者的平均年龄偏大、受教育水平不高、专业化程度低。

2 照护内容和照护者的技能

2.1 照护内容 照护者为老人提供的照护服务由老年人的健康状况及自理能力决定，主要包括以下几方面。①生活护理，如购物、整理房间、管理钱物、做饭等;以及协助失能老人上下床、变换体位、穿衣服、沐浴、入厕、进食和处理大小便等。②疾病护理，照顾者需要密切观察老人的病情变化，及时做出决策并提供最好、最直接的护理，如伤口换药，搬运患者、鼻饲、协助服药等。③其他方面:给老人提供精神和情感上的支持。老人由于体衰、虚弱、行动不便、患病等会产生不安全感及不能控制环境的挫败感。照顾者应给予老年人适当的理解、关心和尊重。④经济支持，无论国内还是国外，非正式照顾者主要是子女、配偶还向被照顾者提供经济上的支持〔19〕。

美国国家卫生机构指出照护者提供的服务内容应包括:购买食物和做饭;室内清洁;付款;喂药;排便、洗澡和穿衣;进食;陪护和精神支持〔20〕;家庭护理服务内容包括:私人照护，比如帮助洗澡、洗头发和穿衣服;家政服务，比如清洁、庭院工作和洗衣服;做饭或送餐;卫生保健，比如居家的健康护理〔21〕。Birgit等〔17〕的研究表明家庭照护者提供较大范围的个人护理服务，比如清洗、沐浴、口腔卫生、理发和剃须;他们还帮助受照护者进食，准备可口的饭菜，帮助排便、穿脱衣服和上下床，协助他们移动、外出、购物、管理财务和药品的管理。

2.2 照护者的技能 照护者所需技能由其为老人提供的服务内容所决定。目前，关于照护者技能的研究很少，在照护技能的测量方面更是鲜见。老人照护的复杂性决定了需要有适当资格的具备相关技能和知识的工作者来提供照护〔6〕。为了满足老人个性化的需求，对照护者来说有必要具备充足的健康素养(健康信息认知能力)，也就是获得、处理和理解基本信息进而做出合适的健康决策的能力。Farran等〔23〕认为照护者的行为技能对提供照护很重要，照护者的效率也潜在地影响照护的过程和结局;照护者应具备的条件包括:知识，照护者品质，照护者人际关系，一般的照护途径;应采用综合的方法评估照护者的技能，包括自评，临床医生评估和直接的观察评估。Lau等〔24〕将一般照护技能概念化为成功实施以下9个过程的能力:监督、解释、做决策、采取措施、调整、提供直接的照护、利用资源、与病人协作以及与卫生保健系统进行磋商。目前不同的组织机构对照护者技能的要求尚没有统一的定论。

3 国外长期照护者分类研究现况

美国学者Jervis等〔25〕认为社区居家照护人员包括护士、辅助护士(Auxiliary nurse)和管理者。Melanie等〔26〕报道社区失能老人的照护者应包括护士和全科护士。挪威的家庭护理人员包括注册护士、助理护士和非正式照护者〔27〕。比利时家庭照护的提供出自相互竞争的私人代理、护士和其他的家庭照护工作者;德国通过非盈利组织、盈利组织和宗教机构提供服务，且引入了竞争机制;波兰家庭护理由家庭实践护士和越来越多的自行雇佣的护士提供;在法国、芬兰、意大利和瑞典的南方地区正式和非正式照护者联合起来满足老人的照护需求，非正式照护在一定程度上可以代替正式的援助。荷兰的相关研究表明大多数老人喜欢来自专业人员的照护，而非正式的做一些辅助工作。另有一项国际的对比研究发现非正式照护在南欧可以作为正式照护的代替，但在中欧国家就不行〔8〕。说明不同地域应根据具体情况采取不同的策略，不能一概而论。澳大利亚护理联盟办公室将有偿照护者在专业水平上分为注册护士(registered nurse)、登记护士(Enrolled Nurse)及私人照护助理(Personal Carer assistants)。注册护士在老人居家护理中的主要作用是管理人员，一般的照护工作则由技术稍差的登记护士来做〔6〕。韩国长期照护机构的照护人员包括护士和注册照护人员〔28〕。Ennio〔29〕的研究表明养老机构的照护者包括注册护士(Registered Nurses)和注册护士助理(Certified nursing assistants)。由上可知，目前国外的老年人的照护者大体上分为正式照护者和非正式照护者，正式照护者主要分为管理者、主要照护者(注册护士)、辅助照护者(注册护士助理)及私人照护助理;非正式照护者包括亲朋好友和自愿者。

4 讨论

4.1 对我国老年人照护者分类研究的启示建立老年人照护者角色分类体系 国内学者对老年人照护者的分类研究也有报道，但分类标准粗化、模糊，划分种类繁多。如林艳〔30〕提出长期照护的人力资源包括家庭成员和专业人员。张显碧等〔31〕认为老年护理人员可分三类:养老护士、养老护理员、家政服务员。民政部甄秉亮处长提出:“养老机构需要院长、专业人才、业务骨干和志愿者四类人才”。上述对照护者分类研究的不统一、不深入，使得照护相关人员认证及培训工作无法开展。因此，为促进我国老龄产业的发展，研究制订合理的照护者角色分类体系刻不容缓，可借鉴国外照护者的角色分类及结合我国实情初步构建正式和非正式照护相互补充的分类体系。

4.2 完善照护服务内容，提高照护者的相关技能 目前我国照护者为老人提供的服务多局限于基本的生活护理及简单疾病的护理，心理护理、情感支持等项目尚未充分开展。在照护者技能方面，由于我国现有的机构和社区的照护人员主要来自下岗人员和农村务工人员，学历水平低，接受的培训少，只能应付一般的生活照料和家政服务，难以应对不同层次、不同特点老人的多样需求〔32，33〕。从国外老人的照护服务来看，不仅内容完善，且体现了老人个性化的需求。因此，一方面我国应尽快完善照护服务内容，界定出不同类别照护者的具体服务内容，并重点关注心理护理、情感支持等内容。另一方面，应着重培养和提高照护者的健康信息认知能力，提高照护者队伍的整体素质，为老人得到人性化、个性化的服务提供保证。

4.3 分层制定照护人员的执业准入标准 2009年第四届全国老人院院长论坛会上提出了养老服务机构人力资源管理的困境:专业人才严重匮乏;从业人员流动性过大，导致进入行业的门槛越来越低，最终形成恶性循环。日本早在1971年就对福利机构中各类人员实行资格准入制度，并取得了良好的效果。各种职业认证制度提高了养老护理员职业的门槛，护理行业的资格要求高，竞争力很大，护理员成为类似律师这样令人尊敬的职业。这对我国来说在短期内还不现实，但是我们可以对不同来源、不同能力的人员设定不同的职业资格准入标准，在工作中体现出照护工作的专业性和能力等级，照护者在工作中也会体会到自己工作的价值和努力的方向，进而提高照护者的职业价值观，最终提高服务质量、促进老龄事业的健康发展。

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