64排螺旋CT胆道成像诊断梗阻性黄疸的临床价值

郑柏军 李 欣 (唐山市丰南区医院CT室，河北 唐山 063300)

梗阻性黄疸多是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致，前者称为肝外梗阻性黄疸，后者称为肝内梗阻性黄疸。肝细胞性黄疸多发生在30岁以下，而中年以上有右上腹绞痛或黄疸史者多为结石梗阻性黄疸或肿瘤梗阻性黄疸〔1〕。不同原因引起的梗阻性黄疸，其治疗方案也不同。目前多通过腹部B超、CT、MRI、经皮穿刺肝胆管造影、内镜逆行胰胆管造影、核素胆系造影、血管造影等检查诊断梗阻性黄疸〔2，3〕。如何正确及时地定位及定性诊断梗阻性黄疸，成为人们研究的重点〔4〕。本研究主要探讨64排螺旋CT胆道成像诊断梗阻性黄疸的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年2月至2012年3月在我院诊断为梗阻性黄疸的患者186例，其中男124例，女62例，年龄40～85〔平均(58.5±2.8)〕岁，所有患者均表现为黄疸、腹痛，部分患者表现为恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，经64排螺旋CT检查诊断为梗阻性黄疸。胆总管结石80例，肝内胆管结石13例，胆囊结石9例，先天性胆总管囊肿2例，胆管炎8例，急性坏死性胰腺炎4例，慢性胰腺炎2例，胆囊癌5例，肝门部胆管癌12例，壶腹部癌24例，胰头癌27例。所有病例均经术中证实及病理确定。

1.2 64排螺旋CT检查方法 所有患者在扫描前禁食8 h，扫描前30 min口服500 ml 1%的优维显稀释液充盈胃肠道。患者取仰卧位，采用GE公司Light speed 64排螺旋CT机对患者进行CT扫描，扫描范围为自膈顶至胰腺钩突部，扫描条件为120 kV/300 mAs。增强扫描时，自患者肘静脉用高压注射器以2 ml/s的流率注入对比剂优维显60 ml，对肝胰区进行动脉期和门脉期双期扫描。采用AW4.4工作站对获得的原始图像做多平面重建、曲面重建等处理。由2位影像科医师对影像进行分析与评价，最后对梗阻的平面和性质做出判断。

2 结果

2.1 梗阻部位和程度的判断 按3段将胆管梗阻平面进行划分:肝总管及以上平面为第1段，肝总管以下至胰上部为第2段，胰头部及以下平面为第3段。186例患者中第1段梗阻者62例，第2段梗阻者71例，第3段梗阻者53例。所有患者术中所见梗阻部位与64排螺旋CT横断位判断相一致，准确率为100%。胆管扩张程度可分为轻度、中度、重度，轻度:0.7 cm≤胆总管直径＜1.0 cm，并且仅有肝外胆管扩张;中度:1.0 cm≤胆总管直径＜1.3 cm，肝内胆管扩张范围小于2/3;重度:胆总管直径≥1.3 cm，肝内胆管扩张范围≥2/3;胆囊横径≥4.5 cm为增大。186例患者中轻度扩张者68例，中度扩张者73例，重度扩张者45例;胆囊增大者62例。

2.2 梗阻性质的判断

2.2.1 肝内外胆管结石 对于高密度的结石，CT影像经多平面重建后可清楚显示结石数目、形态及位置。结石以上的层面胆管轻中度扩张，部分胆囊增大;结石以下的胆管不显影。100例肝内外胆管结石者均经手术证实，准确率为100%。

2.2.2 胆总管囊肿 2例胆总管囊肿者表现为肝门部以下胆总管梭形扩张，与手术病理结果一致，准确率为100%。

2.2.3 胆管炎、急慢性胰腺炎 胆管炎在64排螺旋CT影像上表现为近侧肝内外胆管轻度扩张，胆管壁增厚，胆总管呈“鼠尾状”狭窄。8例胆管炎中有2例经手术诊断为胆管癌。胰腺炎在64排螺旋CT影像上表现为胰腺体积增大，胰管轻度扩张，近侧胆管轻度扩张。2例慢性胰腺炎中有1例经手术诊断为胰腺癌。

2.2.4 胆系、胰腺恶性占位病变 胆囊癌在64排螺旋CT影像上表现为胆囊壁不规则增厚，部分周围肝实质有浸润，5例胆囊癌中有1例经手术证实为肝癌浸润胆囊。胆总管癌在64排螺旋CT影像上表现为管腔表面不光整，管壁不规则增厚，管腔狭窄，有偏心性软组织肿块;在多平面重建、曲面重建图像上可见长管状改变或呈异常强化的“轨道征”，远端胆总管呈“截断征”，肝内胆管重度扩张，呈“软藤征”。壶腹癌在64排螺旋CT影像上表现为胆总管下端肿块突向十二指肠腔，胆总管、胰管扩张呈“双管征”。24例壶腹部癌中有2例被误诊为胆总管炎。胰头癌在64排螺旋CT影像上表现为胰头部增大，密度不均匀，胆囊胀大，胆总管段呈截断。

2.3 诊断符合率 186例患者的定位准确率100%，定性准确率为96.8%。6例误诊分别是:2例胆管炎误诊为胆管癌，1例慢性胰腺炎误诊为胰腺癌，1例胆囊癌误诊为转移癌，2例壶腹癌误诊为胆总管炎。

3 讨论

梗阻性黄疸多是由于胆管受到阻塞产生，包括良性的原因和恶性的原因。进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻;肝外梗阻性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大〔5〕。梗阻性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕;因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如〔6〕。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等〔7〕。及时诊断梗阻性黄疸的原因，是治疗梗阻性黄疸及减少并发症的关键。

64排螺旋CT图像重建在梗阻性黄疸定位诊断方面与传统的CT轴位断层图像相比更能显示胆管狭窄截断改变的全貌，而且多层螺旋CT具有更加强大的多平面重建、曲面重建等处理功能;多平面重建、曲面重建等技术在不需特殊的扫描体位、不额外增加患者负担的情况下，就能获得胆管冠状面、矢状面、斜面、曲面等多平面及三维的图像;显示胆管形态更加清晰，连续性更强，可以将胆囊管、胆总管、左肝管、右肝管等同时展现在同一延展平面内，还能同时显示周围病变，因此可以精确的对梗阻性黄疸做出定位诊断〔8〕。64排螺旋CT图像重建在梗阻性黄疸定性诊断方面与传统的CT轴位断层图像相比具有更高的密度分辨力，对阳性结石和部分阴性结石可明确做出诊断;对于胆总管囊肿，64排螺旋CT图像多平面重建能够清楚的显示囊性占位与周围的关系;对于胆管炎、急慢性胰腺炎，64排螺旋CT图像多平面重建、曲面重建均能完整的显示扩张胆管的走行和狭窄端的情况。对于胆系、胰腺恶性占位病变，64排螺旋CT图像可以准确显示病变所在部位〔9，10〕。因此，64排螺旋CT具有强大的后处理功能，对梗阻性黄疸定位和定性准确率高，是一种有效的无创性检查方法，值得在临床上大力推广。

1 杨 丽，张俊祥.64排螺旋CT对梗阻性黄疸的诊断价值〔J〕.安徽医学，2010;31(11):1301-4.

2 王 颖，徐荣天.64排螺旋CT增强扫描胰胆管曲面成像与MRCP及MRI对胆道梗阻性疾病诊断的对比研究〔J〕.中国临床医学影像杂志，2008;19(8):573-6.

3 田 雨，吴硕东，高 健，等.64层CT阴性法胰胆管成像技术在胆道梗阻诊断中的应用〔J〕.中国实用外科杂志，2007;27(1):72-4.

4 薛亮栋，弓余威，张景峰.多层螺旋CT在梗阻性黄疸诊断中的价值〔J〕.山西医药杂志，2010;39(1):51-2.

5 王玉山.多层螺旋CT及后处理技术在梗阻性黄疸诊断中的价值〔J〕.中国医药导报，2009;6(26):143-3.

6 钟 华，张宗明，朱建平，等.多层螺旋CT三维胆系成像对胆道梗阻的诊断价值〔J〕.世界华人消化杂志，2006;14(35):3430-2.

7 宋丽华.8层螺旋CT多平面及曲面重建技术在45例梗阻性黄疸诊断分析的应用〔J〕.按摩与康复医学(下旬版)，2011;2(4):2-3.

8 田素伟，韩铭钧.螺旋CT多平面和曲面重建在低位胆道梗阻诊断中的应用〔J〕.中国实用医药，2009;4(15):44-5.

9 赵羽中，张丹木.梗阻性黄疸的CT诊断价值〔J〕.中国实用医药，2008;3(8):60-1.

10 汪 斌，王卫星，丁佑铭.64排螺旋CT胆道成像对梗阻性黄疸诊断的临床价值〔J〕.临床外科杂志，2011;19(1):20-2.