艾司洛尔静脉应用治疗交感风暴48例

胡秋玲 夏立志 张鹏宇 周 殷 (哈尔滨二四二医院心内科，黑龙江 哈尔滨 150066)

交感风暴〔1〕是指24 h内反复发作快速室性心动过速(室速)和(或)心室性颤动(室颤)2次及以上，其常见的病因及易患人群为器质性心脏病、非器质性心脏病和遗传性心律失常等。交感风暴属急重症，既往多按心律失常处理，给予电复律及静脉应用胺碘酮和/或利多卡因治疗，但效果较差。2006年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)室性心律失常的诊断和心源性猝死预防指南中提出，治疗交感风暴的唯一有效办法是静脉应用β-受体阻滞剂〔2〕。因此本文就静脉应用艾司洛尔治疗交感风暴的疗效和安全性进行临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年12月我院住院治疗的24 h内自发2次或以上的室速或室颤(VT/VF)，并实施紧急治疗的患者48例，其中男34例，女14例;年龄34～76岁;入选病例中急性冠脉综合征43例，心肌病2例，低钾血症2例。

1.2 方法 将患者分为对照组和艾司洛尔干预组。所有病例入院后进行基础治疗均入住冠心病监护病房(CCU)，予24 h持续心电监护。给以吸氧、镇静、止痛。静脉使用硝酸甘油。符合溶栓条件者及时行尿激酶静脉溶栓治疗。同时强化抗血小板抗凝。使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、口服倍他乐克及调脂等基础药物治疗。抗心衰治疗，纠正离子紊乱。其中对照组20例，给予静脉应用胺碘酮以及电复律等常规治疗;干预组28例，此组患者在上述治疗基础上静注艾司洛尔20 mg，1 min内静脉推注，以0.1 mg·min-1·kg-1持续泵入，视病情减量或停药。观察两组终止室速、室颤的成功率和电复律次数，以及出现缓慢性心律失常、低血压、心功能恶化的情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，两均数比较采用t检验。

2 结果

2.1 疗效 对照组电复律次数为(6.87～3.32)次，干预组电复律次数为(3.54～2.25)次，显著少于对照组，差异有显著性(P＜0.05)。干预组终止VT/VF有效率为92.17%，显著高于对照组的39.15%(P＜0.05)。

2.2 不良反应 干预组发生心衰或原有心衰恶化者为3例，发生率为6.25%;对照组为2例，发生率为4.14%。干预组较对照组多，差异无显著性(P＞0.05)，减量停药后，很快缓解即使心功不全，也能迅速平息，提高抢救的成功率。干预组发生心动过缓者3例，发生率为6.25%，较对照组1例，发生率为4.17%，差异无显著性(P＞0.05)。在不予处理或减量停药后，干预组心动过缓均可纠正。而血压下降干预组18例，发生率为37.5%;对照组16例，发生率为33.3%(P＞0.05)。两组中发生心衰患者经用强心、利尿、扩血管药物等处理后，心衰症状得到缓解。

3 讨论

交感风暴的常见病因中，急性冠脉综合征占绝大部分。有资料表明，急性心肌梗死肌梗死VT/VF发生率为4.2%，且85%发生于48 h内，有过VT/VF的患者近期病死率远高与无VT/VF 患者(40.9%vs 2.5%)〔3，4〕。交感风暴的两个基本条件，一为发生心律失常的基础疾病，如心肌梗死、通道疾病;二为交感活性升高。交感神经过度兴奋时，各个脏器均有反应，但心脏和血管的反应最敏感且强烈交感过度而持续激活时广泛而有害的离子通道作用和过量的儿茶酚胺与受体结合，经过系列酶促反应，使细胞膜离子通道的构型最终改变，导致大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引发各种恶性心律失常。由于交感神经的节前纤维在神经节内与数十个神经元发生接替，因而节前纤维兴奋时，体内的儿茶酚胺浓度可增加100～1 000倍，引起广泛的节后纤维瀑布样放大式传导〔5〕。交感风暴发生时，电活动急剧严重的紊乱VT/VF反复发作，需要多次电复律，反复发作的间隔时间有逐渐缩短的趋势，室颤发作前有窦性心率加快的趋势。以往治疗VT/VF有效的药物，如胺碘酮、利多卡因等变得无效或疗效不佳〔1〕。另外，低血钾也是交感风暴促发因素，某些抗心律失常的促心律失常作用也使VT/VF难以终止。因此治疗交感风暴:(1)治疗原发病;(2)纠正电解质紊乱，如低钾、低镁;(3)尽早足量使用β-受体阻滞剂;(4)可以考虑使用胺碘酮等抗心律失常药物。艾司洛尔作为超短效选择性肾上腺素β1-受体阻滞剂与美托洛尔、阿替洛尔有相似的结构，主要在心肌竞争儿茶酚胺结合位点而抑制β1-受体，其分布半衰期仅2 min，消除半衰期约9 min，起效迅速，半衰期短，毒副作用小，无蓄积作用等优点〔6，7〕，其作用可在停药后迅速消失。国外有研究表明艾司洛尔能逆转交感风暴时的多种离子通道异常，这些机制都与其抗心律失常的作用相关〔8，9〕。大剂量艾司洛尔能明显降低心肌细胞的窦房结及心室肌细胞L-型钙通道电流(ICa-L)峰值电流，显著降低心室肌细胞钙离子内流，对心室肌ICa-L有抑制作用。这种作用可能与其能有效终止室颤、室速发作有关。2006年ACC/AHA/ESC指南指出静脉注射β-受体阻滞剂是治疗交感风暴的唯一有效方法，2005年ESC建议艾司洛尔可用于急性心功不全心动过速的治疗。本研究表明艾司洛尔在治疗交感风暴的患者中并未增加心衰，低血压，心动过缓的发生率。且能延缓发作间期，早期，足量应用β-受体阻滞剂是安全有效的。

1 张 萍.交感风暴〔J〕.临床心电学杂志，2007;16(1):74-5.

2 郭继鸿，胡大一.中国心律学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2010:59.

3 Nieminen MS，Bohn M，Cowie M，et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure:the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology〔J〕.Eur Heart J，2005;26(4):384-416.

4 Kim SG，Ling J Fisher JD，et al.Comparison and frequency of ventricular arrhythmias after defibrillator implantation by thoracotomy versus nonthoracotomy approaches〔J〕.Am J Cardiol，1994;74(12):1245-8.

5 郭继鸿.β受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2005;29(5):331-4.

6 杨慧君，王生池.静脉用小剂量艾司洛尔治疗室上性心律失常〔J〕.中国新药与临床杂志，2002;21(5):314-6.

7 游 凯，严晓伟，任洪智，等.静脉艾司洛尔治疗快速室上性心律失常临床疗效及安全性评价〔J〕.中华心血管病杂志，1996;24(6):404-7.

8 Deng CY，Lin SG，Zhang WC，et al.Esmolol inhibits Na+current in rat ventricular myocytes〔J〕.MethodsFind Exp Clin Pharmacol，2006;28(10):697-702.

9 Arlock P，Wohlfart B，Sjoberg T，et al.The negative inotropic effect of esmolol on isolated cardiac muscle〔J〕.Scand Cardiovasc，2005;39(4):250-4.