预防接种疫苗不良反应二例分析

张丽洁,王远红,武翠玲,班 瑞

疫苗已经被证实是控制和预防传染病的有力武器，也是减少抗菌药物使用的一个手段[1]。事实证明疫苗是安全有效的。但接种疫苗也具有高度风险性，存在“获益”和“致害”的双向可能性。在安全、有效两个因素中，安全是首位，作为妇幼保健医生，在工作中遇到很多与疫苗接种相关的问题，现结合2例不良反应，探讨接种疫苗的风险与防范。

1 病例简介

1.1 接种水痘减毒活疫苗致急性过敏性喉头水肿1例 患儿,4岁,男，2010-03-09上午10：30在辖区预防接种门诊接种水痘减毒活疫苗(VarV)，大约60 min出现发热，体温38.4 ℃，开始家长没有在意，以为是一般性反应，在家多喝水，卧床休息。而后体温持续升高不退，并出现呼吸困难、咳嗽，患儿自觉头晕、心悸、胸闷。于当日下午2:00点左右就诊。查体：体温40.1 ℃，脉搏100次/min，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体质量20 kg，营养中等，精神不振，意识清楚，呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，皮肤可见散在皮疹、吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽，双侧扁桃体无肿大。心肺听诊正常，肝脾未触及，腹部无压痛，四肢末梢暖，颈无抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：白细胞计数13×109/L，中性粒细胞分数0.75，淋巴细胞分数0.24，尿常规正常。患儿在接种疫苗前无任何药物及食物过敏史，既往体健。医院诊断为接种疫苗引起的急性过敏性喉头水肿。而后经当地预防接种异常反应调查诊断专家组诊断，给出的结论与院方一致。给予对症治疗：立即给氧，复方氨林巴比妥注射液1.3 ml肌肉注射退热，并予地塞米松3 mg肌肉注射，改善微循环，缓解喉头痉挛水肿，并密切观察。随即入院留观治疗。入院后给予头孢曲松1.0 g，利巴韦林0.2 g，维生素C 0.2 g，葡萄糖酸钙1 g，1次/d，静脉滴注。肌肉注射异丙嗪15 mg。用药半小时后，头晕、心悸、胸闷明显减轻。吸气性呼吸困难缓解，呼吸渐平稳，面色、口唇渐潮红，用药3 h后，以上不适症状消失，体温降至37.0 ℃，继续预防感染、脱敏治疗3 d，患儿各项指标恢复正常出院。1周后随访，患儿无不适已康复。

1.2 接种23价肺炎球菌多糖疫苗引发偶合反应1例 患儿,2岁7个月,男，2011-09-22上午10:00左右在社区接种23价肺炎球菌多糖疫苗，于接种后4 h(当天下午2：00左右)出现发热。体温39.0 ℃，无咳嗽和喘息，无寒战和抽搐，无腹痛、腹泻及呕吐，无皮疹。在对症处理后体温下降，但仍反复发热，第6天为求进一步诊治入院。患儿已按免疫程序完成基础免疫，接种其他疫苗未出现过类似症状，无家族病史。近期未服用任何药物。查体：体温36.9 ℃，脉搏108次/min，呼吸26次/min，意识清，精神欠佳，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心率108次/min，心脏未闻及杂音，血常规：白细胞计数8×109/L，中性粒细胞分数0.46，淋巴细胞分数0.43，单核细胞分数0.11，血小板计数278×109/L，血红蛋白101 g/L，白细胞计数在正常范围，淋巴细胞分数略高，提示存在病毒感染，肺炎支原体抗体阴性。胸部X线片显示：两肺野纹理增多、模糊，可见点状高密度影，纵隔居中，心影外形大小正常，两肺门影不大，两肋膈角锐利。根据临床表现和体征，院方诊断为：双侧肺炎。结合患儿发病的实际情况，当地预防接种异常反应调查诊断专家组给出的结论：由于23价肺炎球菌多糖疫苗属于灭活多糖疫苗，接种疫苗后在第3周出现保护性荚膜型特异抗体水平升高，不会造成小儿肺炎。此情况属于偶合反应。静脉滴注5%葡萄糖溶液100 ml、0.9%氯化钠溶液100 ml、阿洛西林钠0.85 g、利巴韦林150 mg、三磷腺苷二钠20 mg、辅酶A 100 U、维生素C 2.5 g、喜炎平100 mg，Ⅱ级护理，治疗2周患儿好转出院。1周后复查胸部X线片无异常。

2 讨论

疫苗是免疫原，其工作原理是用含有减毒或灭活的致病细胞悬液注入人体，刺激免疫系统产生特异性抗体，获得免疫力，抵御特定的病原体，从而预防相应的疾病。大量的事实证明疫苗是安全有效的。疫苗的生物学特征、制造工艺、疫苗中的附加剂、疫苗污染外源因子等因素都可不同程度引起接种反应。接种行为具有高度风险性，存在着“获益”和 “致害”的双向可能性。在数以千计的受种者中，接种反应大多数是轻微的。但由于多种原因也会发生异常反应，甚至有危及生命的严重异常反应的风险。按其发生原因分为五种类型：(1)不良反应：又分一般不良反应和异常反应；(2)疫苗质量事故；(3)接种事故；(4)偶合反应；(5)心因性反应[2]。

一般不良反应是因疫苗固有特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要出现发热、局部红肿、全身不适、乏力、倦怠、食欲减退等一些综合性症状。一般2～3 d好转，不需要特殊的临床处置。

异常反应是合格的疫苗在实施规范接种过程中或接种后，造成受种者机体组织器官、功能损伤，在无疫苗质量问题和接种差错的情况下发生的药品不良反应。较常见的有过敏性反应和无菌性脓肿。在过敏反应中，过敏性皮疹较多见，其次是过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血管性水肿及癫痫、惊厥、多发性神经炎、脑炎等神经系统疾病；卡介苗接种引起淋巴结炎、骨髓炎和全身播散性感染等。异常反应在临床的发生率比较低，但病情相对较重，多需要做临床处置。本文例1，即为患儿接种VarV引起的急性过敏性喉头水肿，在临床极其少见，由于及时采取了系统有效的治疗手段，使患儿脱离了危险，安全康复。由此提醒医务人员，对此类异常反应的处置，应避免使用大量的激素。如病情较重必须应用激素时，应以小剂量为主，并密切观察病情，以防发生病情加重或继发感染。

偶合反应与预防接种仅有短暂时间关联而无因果关系，本文例2，即属于此类反应，近年的发生率高于预防接种事故和心因性反应发生率[3]。可能与接种次数增多以及接种前预检的缜密度有关。在疾病感染的潜伏期接种疫苗，即可在发病过程中被认为疫苗反应，造成医患的困惑和纠纷。本例患儿如果进一步完善病原学检查(血、痰、咽分泌物培养)及相关抗原抗体检查，对偶合反应的诊断会更加充分有力。建议对此类患儿尽可能完善病原学检查，以提供更确切的证据来支持临床诊断。

3 对策

3.1 在难以改变疫苗固有特性的前提下，杜绝异常反应发生的主观原因。(1)预检：接种前的体检和仔细询问，能很好地掌握接种禁忌证，对降低不良反应非常重要。医务人员在提供服务时，查体或问诊上的疏忽，没有严格掌握禁忌证的前提下，为实际存在接种禁忌证的儿童开具接种处方，会造成严重后果。(2)信息系统：存在着地域性限制，导致流动人口的数据交换无法在异地实现，导致疫苗重复接种或漏种、提前接种或错种等差错。(3)接种：医务人员的疏忽，导致接种剂量不准确、误种、重复接种、稀释液错用、皮肤消毒不严密、接种途经错误、开启的疫苗存放超过规定时限等。(4)群体接种。(5)冷链设备的正常运转和维护，日常监测不到位，不能及时发现冰箱温度的异常。无冷链管理应急预案，出现应急情况时，冰箱的温度难以保证。(6)留观：没有按规定留观或留观室没有专业医生及完整的抢救设备，错过了过敏反应最佳抢救时机，对及时处理接种反应带来不利因素，将造成不可挽回的局面。上述因素都可能造成接种后的不良反应。

3.2 提高医务人员的思想以及业务素质,在接种疫苗前详细询问患儿的预防接种史、过敏史，免疫缺陷儿童，急性感染疾病及体温在38 ℃以上者，患有急性传染病及其尚在恢复期以及未经检疫的传染病密切接触者，患有慢性器质性疾病如肝病、活动性结核病、糖尿病，癫痫及其他脑病，严重过敏体质的人禁止接种任何疫苗[4],是防止不良反应发生的关键。

3.3 开展规范化预防接种门诊建设，规范技术操作，增强预防接种服务人员的责任心，减少预防接种事故的发生，防止医患纠纷的发生。

3.4 做好应急的准备工作，备好急救药品如氧气、肾上腺素、地塞米松等抗过敏药物，以便及时抢救，避免发生意外。做好宣教工作，向家长说明接种疫苗后可能出现的症状，以便及时发现，及时就诊和治疗。

3.5 凡遇到与预防接种有关的病例，诊断必须慎重。《预防接种工作规范》规定应由县级及以上专家组做出预防接种异常反应调查诊断，任何单位和个人均不得做出疑似预防接种异常反应诊断。在实际工作中，临床医生的诊断在疑似预防接种异常反应及相关纠纷的处理中意义重大。因此要加强疑似预防接种异常反应的监测，规范疑似预防接种异常反应的调查诊断，强调对临床医生进行相关知识培训，防止纠纷发生。

3.6 强化信息管理，充分利用网络的优势，实行儿童预防保健全国联网。保证所有儿童尽可能地完成全程接种，同时确保免疫效果，推进免疫规划的顺利实施。

1 Okeke IN.Cholera vaccine will reduce antibiotic use[J].Science,2009,325(5941):674.

2 卫生部.全国疑似预防接种异常反应监测方案[J].中国疫苗与免疫,2011,2(1):72-75.

3 武文娣，刘大卫，李克莉，等.全国2009疑似预防接种异常反应监测分析[J].中国疫苗和免疫，2011，17(2):99-108.

4 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2005:131.