小骨窗开颅显微手术治疗老年人高血压脑出血40例

魏胜程 王志刚 曲春城 滕良珠 (山东大学第二医院神经外科，山东 济南 250033)

我国高血压脑出血占全部脑卒中病人的21% ～48%，存活者中超过30%遗留神经功能障碍〔1〕。其中≥60岁老年人脑出血占所有脑出血的40%左右〔2〕，是脑出血发病的主体。对于Ⅱ～Ⅳ级高血压脑出血〔3〕的患者，手术治疗能挽救患者的生命、改善患者的意识和神经功能状态〔4〕。本研究回顾分析采用小骨瓣开颅及传统额颞开颅血肿清除老年患者的手术疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年以来我科收治的老年人高血压脑出血手术病例87例，其中男性47例，女性40例。年龄:60～84岁，其中小骨窗开颅手术47例，传统额颞骨瓣成形手术40例。入选标准:①出血位置:基底节区，包括内囊出血、外囊出血及丘脑出血。②出血原因为高血压性脑出血。③术前出血量计算为30～70 ml。④术前为Ⅱ～Ⅳ级高血压脑出血的患者，意识水平为嗜睡、浅昏迷到中度昏迷，术前无明确脑疝。⑤术后随访3～6个月。

1.2 手术方法 均采用全麻插管仰卧位，头向健侧偏转。①小骨窗开颅的手术方式:取耳前颧弓上方直切口长约5～6 cm，电切分离颞肌，骨膜下剥离，钻1个孔后以铣刀形成3 cm×4 cm大小的骨窗。“十”字切开硬膜并悬吊。在显微镜下选颞上回或颞中回距颞极3～4 cm范围电灼切开皮层，脑穿针穿刺血肿，明确血肿位置后，沿穿刺通道用吸引器及细的脑压板分离脑实质造瘘，逐渐深入直达血肿，通道用窄条棉片保护。细吸引器吸引血肿，一般在血肿腔的内侧可见到活动性的出血点，予以电凝止血。显微镜下查看各方向确保血肿清除彻底。遇有活动性出血，在直视下彻底止血。血肿腔内放置引流管后，硬膜应缝合，骨瓣予以回置固定。②传统额颞入路手术方法:皮肤切口起自耳前1 cm处的颧弓中点，弧形向上，至于中线出发际约1～2 cm。皮肌瓣向面侧翻下，额骨角突处钻一个孔后，以铣刀形成骨窗，大小一般为8 cm×10 cm。硬膜剪开后，可分离侧裂或颞中回皮层造瘘清除血肿，血肿内的操作基本同小骨窗开颅。血肿腔放置引流，骨瓣回置。

1.3 术后处理及疗效评价 手术后24 h内复查CT，引流管放置24～48 h后拔除。出院后随访3～6个月，根据高血压性脑出血日常生活能力(ADL)进行疗效评价。评价标准分为6级:Ⅰ级为完全恢复社会和家庭日常生活能力;Ⅱ级为独立日常生活并恢复部分社会生活;Ⅲ级为日常生活需别人帮助，可拄拐行走;Ⅳ级为保留意识，但卧床不起，日常生活需别人帮助;Ⅴ级为植物生存;Ⅵ级为死亡。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0软件进行χ2检验。

1.5 结果 小骨窗开颅血肿清除组手术时间为1.5～2.5 h，平均2 h，出血量(不包括血肿)20～80 ml，平均30 ml，术后无血肿复发等严重并发症出现，平均住院天数为11天，随访结束时依据ADLⅤ级分法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为8、12、19、1例。传统额颞入路血肿清除组手术时间为2.5～4.5 h，平均3.5 h，出血量为100～300 ml，平均160 ml，平均住院天数为14 d，1例患者术后出现血肿复发，经保守治疗后出院，另有1例患者出现术区的硬膜外血肿而再次手术，颅内感染患者1例;随访结束时依据ADLⅤ级分法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为9、13、22、3例。两组无显著差异(P＞0.05)。

2 讨论

近年来，随着手术技巧的迅速提高以及手术器械的进一步完善，对老年人高血压脑出血特别是Ⅱ～Ⅳ级高血压脑出血的患者建议积极的手术治疗。手术目的是及早清除脑内血肿，挽救血肿周围脑组织的功能，适时、恰当清除血肿，特别是在水肿出现前。在传统手术方法治疗中，如果患者出血量较多，意识清楚，CT显示中线移位不明显，则可采取钻孔引流，避免开颅对脑组织造成进一步损伤。立体定向血肿排空及碎吸引流术，创伤虽小，但由于不能彻底清除血肿，达不到有效减压的目的，并且无法可靠止血，增加再出血的可能。

高血压脑出血患者多在出血后20～30 min形成血肿，血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随着时间增长而加重。血肿在出血后7 h内引起灶周的损害处于可逆状态，随后逐渐加重呈进行性改变，最终成为不可逆性损害。及时和早期清除血肿不仅可逆转上述不良反应，而且可改善病人的神经功能缺损，对于老年高血压脑出血，在掌握手术指征的前提下，尽可能在早期清除血肿。传统的额颞入路大骨瓣开颅手术清除血肿及去骨瓣减压术的手术创伤大，手术时间长，术中出血多。相对于传统术式而言，小骨窗手术清除血肿的优点在于:①手术方式较为固定，皮肤切口一般选用耳前颧弓中点向上5～6 cm的直切口或颧弓中点上1 cm向顶结节方向5～6 cm的皮肤切口，手术路径短，皮层下方即为血肿位置，开颅简单、快速。②骨窗小，避免开颅对脑皮层的不必要损伤，快速清除血肿，有利于老年患者的紧急抢救，手术出血少，麻醉时间短，相对改善预后。③目前神经外科已普及应用显微外科技术清除血肿，术中在深部照明辅助下止血彻底，有效防止术后再出血。④关颅简单快速，经铣刀形成骨窗然后回置后，基本可达到解剖复位，不需要二次手术颅骨修补，而且由于硬膜暴露面积小，术后无硬膜外血肿及硬膜下血肿的发生。⑤直切口头皮创面小，老年患者易于愈合，术后患者反应小，减少了大骨瓣开颅后患者的痛苦，颞肌无萎缩，无皮下积液的发生。⑥整个手术过程明显缩短，减少脑组织暴露的时间，颅内感染发生概率小。⑦缩短住院天数，减少住院费用。总之，直切口小骨窗开颅治疗老年高血压脑出血优点明确，术后疗效与传统骨瓣开颅相当，弥补了常规额颞骨瓣手术和微创穿刺血肿引流术的不足，缩短治疗周期，提高了病人的生存质量。

1 赵继宗，周定标，周良辅，等.2 464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究〔J〕.中华医学杂志，2005;85(32):2238-42.

2 洪映标，黄正华，罗武峰，等.高龄脑出血并脑疝微创手术治疗探讨〔J〕.中华全科医学，2010;8(7):863-4.

3 王忠诚.王忠诚神经外科学〔M〕.武汉:湖北科学技术出版社，2005:687.