酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对老年人腹腔镜下胆囊切除术后早期认知功能的影响

吴 越 孙德峰 崔长雷 周春燕 金立民 (大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连 6000)

术后认知功能障碍(POCD)是老年术后常见问题，严重影响患者术后恢复，增加术后并发症的发生率，增加患者及家属的经济负担〔1〕。近年来麻醉药物的使用以及术后疼痛是否对老年术后认知功能存在影响，引起广泛关注〔2〕。酮咯酸氨丁三醇是第一个非类固醇抗炎药，具有解热、抗炎和高度镇痛作用。酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对老年术后认知功能是否有影响未见报道。本研究观察术前应用酮咯酸氨丁三醇行超前镇痛对老年患者腹腔镜下胆囊切除术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者及家属同意且被医院道德伦理委员会讨论批准，2009年4月至2012年4月我院住院择期全麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术的高龄患者60例，男27例，女33例，年龄(78.5±6.5)岁，ASA Ⅰ ～Ⅲ级，体重(67.5±9.5)kg，合并有高血压、冠心病者32例，合并有不同程度阻塞性通气功能障碍者18例。排除心、脑、肾功不全者。手术时间为(45.7±19.3)min。均在术前行简易智力状态表(MMSE)检测，排除有认知功能障碍者。排除病例标准:①简易智力状态量表得分＜23分;②初中以下文化程度;③肾功能障碍(血肌酐＞177 μmol/L)或活动性肝病;④有中枢神经系统和心理疾病;⑤正在服用镇静剂、抗抑郁药或有酗酒史;⑥严重的视听障碍影响交流者。随机分为酮咯酸氨丁三醇组和对照组各30例。两组年龄、性别、体重、ASA分级、心肺功能、受教育年限、手术及麻醉时间以及手术中应用阿片类镇痛药和丙泊酚用量等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 病人进入手术室后常规使用AS3心电监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、心律、脉氧饱和度(SpO2)及心电图(ECG)等变化，开放上肢静脉通路，手术开皮前30 min，酮咯酸氨丁三醇组静脉缓慢注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg;对照组予以等容积生理盐水模拟。所有患者均采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼0.004 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg，肌松后经口气管插管。机械通气VT 6～8 ml/kg，呼吸频率12次/min。麻醉维持:瑞芬太尼0.1 ～ 0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚 6 ～8 mg·kg-1·h-1，肌松药阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg间断静脉注射，通过调整泵泊酚和瑞芬太尼的输注速度来调整麻醉深度，维持平均动脉压(MAP)、HR在基础值的80% ～120%范围内。麻醉期间若出现低血压(SBP≤80 mmHg，持续1 min以上)时，先加快输液纠正，若无效则静脉注射麻黄碱5～10 mg;心动过缓(HR≤60次/min)时静脉注射阿托品。术毕待患者完全清醒后拔出气管插管。

1.3 观察指标 全部患者分别于术前1 d、术后3及7 d由本院同一心理医生采用MMSE评定患者认知功能，主要内容有:①定向力时间定向力(5分)和地点定向力(5分);②计算力(5分);③记忆力即刻记忆力(3分)和延迟记忆力(3分);④语言能力命名(2分)、复述(1分)和书写(1分);⑤执行能力(5分)等。MMSE总分为30分，以术前为对照，术后评分与术前基础值差值2分以上则认为发生了POCD〔3〕。

1.4 统计学分析 采用SPSS15.0软件，正态分布的计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。

1.5 结果 19例出现POCD，其中酮咯酸氨丁三醇组9例(30.0%)，对照组10例(33.3%)，两组组间、组内MMSE评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2 讨论

POCD是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，是指手术麻醉后出现意识、定向思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变，甚至发展成为永久性的认知功能障碍〔4〕。POCD的发生可造成家属的紧张和不安、延长住院时间、术后并发症增多〔3〕，严重影响患者术后生活质量。POCD发病机制涉及中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱，目前发生机制仍不很清楚，多认为是由手术和麻醉诱发、多种因素联合作用所致的神经功能减退。年龄、手术类型、术前用药剂量、围术期低血压、低氧血症、阿片类药物用量、全身麻醉药种类以及术后疼痛等都可能与POCD发生有关，控制疼痛可减少术后POCD的发生。以前的研究报道POCD的发生与手术类型有关，近年来研究报道腹腔镜手术并不能减少腹部手术POCD发生，而麻醉药物对术后认知功能的影响逐渐被人们重视〔5〕。

酮咯酸氨丁三醇是一种临床上广泛使用的非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)，具有抗炎、镇痛及解热作用。其镇痛机制是通过降低外周环氧化酶(COX)活性来减少前列腺素合成，而减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应。急性创伤或手术后，外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化，可产生不同程度的躯体疼痛和内脏疼痛。超前镇痛是指在脊髓发生疼痛传递之前就采取有效的镇痛治疗，防止手术引起的损伤刺激向中枢传递及神经中枢敏化，从而达到减轻术后疼痛的目的〔6〕。NSAIDs可通过阻断花生四烯酸的环氧化酶代谢途径，抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用，并减轻炎症反应。酮咯酸氨丁三醇虽然通过抑制前列腺素的合成而降低外周神经对炎症因子的反应，但也有研究报道此药还可在不能够达到足够抑制COX浓度时通过降低前列腺素(PG)释放来发挥其膜稳定作用，从而能够影响一些中枢神经活性物质，如5-HT及多巴胺合成活性，而这些物质在中枢敏化中起到重要作用。

酮咯酸氨丁三醇对术后意识功能无显著影响可能从以下几方面产生作用:疼痛是引起POCD的诱因之一〔7〕。外周敏化和中枢敏化可对疼痛产生不利影响。术前应用该药即超前镇痛可阻滞伤害性感受器，从而防止外周和中枢敏化减轻术后疼痛。酮咯酸氨丁三醇的应用，可通过阻止外周神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前先抑制中枢神经兴奋性，可降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化，达到良好的镇痛效果〔8〕。此外，酮咯酸氨丁三醇的应用可减轻手术创伤激发的过度应激反应，有研究发现应激反应是老年人POCD发展中重要的病理反应〔9〕。最后，有文献报道〔10〕，对胸外科手术患者采用阿片类药物麻醉，停药后患者存在明显的认知功能异常，而且以老年人尤为明显，而酮咯酸氨丁三醇超前镇痛可以减少老年患者术中阿片类药物的用量。

综上，术前应用酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg行超前镇痛对老年患者腹腔镜下胆囊切除POCD发生率无显著影响。同时酮咯酸氨丁三醇超前镇痛提高了术后镇痛效果，是一项具有良好应用前景的术后镇痛方案。由于POCD的发生机制的复杂性，同时也未能随访远期术后认知功能变化情况，仍需进一步研究论证。

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