高血压社区防治的体会

巫晓东

（无锡市锡山区安镇街道社区卫生服务中心，江苏 无锡 214104）

高血压社区防治的体会

巫晓东

（无锡市锡山区安镇街道社区卫生服务中心，江苏 无锡 214104）

高血压；防治；体会

高血压是一种以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，其除了本身有关的症状以外，并影响重要脏器心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭[1]。我国患病率呈逐年上升趋势，其发病与人们的不良生活习惯、生活环境、不合理的生活节奏有重要关系[2]。目前我国将高血压防治纳入国家基本公共卫生服务工作内容，主张从预防的角度出发，通过健康体检等筛查，做到高血压的早发现，早诊断，早治疗；对高血压患者进行规范管理及社区人群健康教育等社区综合防治，降低高血压的发病率；减少高血压患者靶器官的损害[3]。现就社区防治高血压工作的体会与基层医务人员一起探讨。

1 我辖区社区高血压规范化管理工作情况

近几年我中心按《无锡市高血压管理规范》在社区人群中开展健康教育和对高血压患者规范管理，取得了较好效果，提高了高血压患者的管理率、服药率及控制率。截止2012年6月，我街道户籍人口4.9万人，高血压患者3905人，规范管理高血压患者3879人，发病率为7.9%，高血压规范管理率99.3%，其中一级管理857人，二级管理2231人，三级管理791人，高血压随访管理率100%，控制率66.2%。

2 高血压的检出

2.1 实行35岁以上首诊患者测血压制度，以早期发现高血压患者。

2.2 健康体检发现患者：通过各类从业人员体检，单位及个人健康体检，发现高血压患者。

2.3 建立居民健康档案、基线调查时发现高血压患者。

2.4 通过健康咨询义诊活动（中心每年举办数十次），从中发现一部分新的高血压患者和高危人群。

对第一次发现收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3 社区规范化管理体会

中心成立12个社区全科医师责任团队，对所辖区域分片管理，每个团队分管一定的责任区域，由全科医师对分管区域内经确诊为原发性高血压的患者，登记建立纸质与电子档案，实施规范化的分级随访管理。

3.1 管理级别的确定。家庭健康医师在首次随访时，根据患者的临床评估确定管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案[4]。全科医师每年根据患者的全年血压控制情况评估结果，结合其高血压危险层别进行一次临床评估，确定患者的管理级别，重新确定的管理级别与原级别不同，须经区疾控中心确认后转入新确定的级别进行管理。管理中如发现一级、二级患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入三级随访管理。全科医师及时掌握由于死亡、迁出等原因导致终止管理的对象，在《市社区高血压患者治疗管理卡》中注明，并将信息录入《管理系统》[5]。

3.2 随访管理

3.2.1 随访的方式：全科医师根据患者的实际情况、管理级别开展门诊随访、 家庭随访、电话随访（适用于服药规律，血压控制良好的一、二级管理患者，不得超过管理患者20%）和集体随访，并按照要求填写《高血压随访记录表》[5]。

3.2.2 随访的内容：主要了解患者血压控制是否达标、降压治疗的依从性如何、治疗药物的副反应、靶器官的损害情况，等并按照要求填写《高血压随访记录表》[5]。

3.2.3 随访的频次：根据已确定的管理级别，一级管理每3个月至少1次，二级管理每2个月至少1次，三级管理每1个月至少1次[5]。

3.3 高血压随访管理中的转诊。家庭健康医师在随访管理过程如发现高血压患者有以下情况，应帮助患者联系转诊。

3.3.1 按治疗方案用药2～3个月，血压不达标者或血压波动较大者。

3.3.2 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者。

3.3.3 在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害等。

3.3.4 血压波动很大，临床处理困难者。

3.3.5 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。

4 健康教育

4.1 一般人群的健康教育。通过健康教育讲座、张贴宣传画等广泛宣传高血压防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，使社区居民树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念。

4.2 高危人群的健康教育及干预措施。对高危人群进行咨询、健康科普知识宣讲等有针对性地发放健康处方和宣传材料、生活方式指导及劝导，使高危人群能自觉戒烟限酒（酒每天不能超过100g/天）、控制体重、适量运动、低盐饮食（通过发放限盐匙，每天盐摄入量不超过6g），并定期进行危险因素的评估及每年至少测量一次血压。

4.3 高血压患者的健康教育和干预。

4.3.1 全科医师对患者进行随访管理的同时，根据患者年龄、病情、血压水平、靶器官损害程度进行个体化指导和治疗，对患者针对高血压危险因素、生活习惯、服药方面进行耐心指导。首先向患者讲解规范服药的意义，使患者形成良好地服药及遵医习惯；其次，告知患者所服降压药的副作用；三是嘱患者定期监测血压及复诊。

4.3.2 行为干预。定期开设专题健康知识讲座，多用口语式、图像式或肢体语言形式，向高血压患者及家属讲解饮食、盐、酒的摄入量控制对高血压患者的重要性，并定期督导，使患者逐步改变不良生活方式，如吸烟、过度饮酒、暴饮暴食等；指导患者经常进行适宜的锻炼，如散步、太极拳[6]。

4.3.3 心理指导。向患者及家属讲解心理状态对高血压的影响，指导家属在平时给予患者关心、理解、体贴，尽量避免情绪激动。

5 存在不足与对策

5.1 高血压的检出率低。对策：完善35岁患者首诊测血压制度，加强监督考核；进一步完善健康档案，开展健康体检，及时发现新的高血压患者。

5.2 部分高血压患者对高血压的危害性认识不足，部分服药者带有很大的随意性和盲目性，表现有不难受不服药，血压正常就停药；或按广告或亲朋好友的介绍服药而不按医嘱服药导致服药率、控制率低。对策：加大健康教育力度，通过各种形式的健康教育，使患者了解高血压对靶器官（生命）的影响及不良生活习惯对人体的危害；使患者知晓降压药需规律服用。

5.3 随访资料录入不完整，有的高血压患者检出后未完成有关化验检查，导致按时随访率、服药率、个体危险因素干预率等无法正确统计。对策：一加强对社区卫生服务人员的业务培训，使医务人员不断更新知识，及时掌握最新的治疗进展，以提高社区医师专业水平；其次建立慢病管理督查制度，定期检查工作质量，保证档案的完整、连续、动态，发挥高血压患者管理档案的作用。

[1] 叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:258.

[2] 杨金友,潘恩春,刘林飞,等.社区的高血压规范化管理研究进展[J].江苏预防医学,2009,20(9):84-86.

[3] 甘惠义.社区高血压综合防治体会[J].中国社区医师(医学专业), 2011,31(28):47-48.

[4] 刘力生主编.中国高血压防治指南(第三版)[M].北京:人民卫生出版社,2010:45-64.

[5] 无锡市疾病控制中心.无锡市社区高血压患者管理技术规范[S].

[6] 彭大国.基层医院高血压病的防治体会[J].中国社区医师(医学专业),2010,31(16):6.

R544.1

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1671-8194（2013）28-0289-02