化疗引起粒细胞减少肺癌患者的治疗方案分析与药学监护

马怡茹吴国斌李 静

（1 新疆建设兵团第十三师红星医院药剂科，新疆 哈密 839000；2 新疆石河子医学院第一附属医院药剂科，新疆 石河子 832002）

化疗引起粒细胞减少肺癌患者的治疗方案分析与药学监护

马怡茹1吴国斌1李 静2

（1 新疆建设兵团第十三师红星医院药剂科，新疆 哈密 839000；2 新疆石河子医学院第一附属医院药剂科，新疆 石河子 832002）

目的 探讨临床药师为对化疗致粒细胞减少肿瘤患者进行药学监护的作用。方法 临床药师结合NSCLC指南对化疗方案进行探讨分析，深入临床结合检验结果、药物特点、用药经验及药物不良反应等方面的知识，参与药物治疗方案的制订，并对患者实施药学监护。结果 在临床医师的治疗及临床药师的药学监护下，患者的各项指标趋于正常，可继续完成化疗疗程。结论 临床药师通过对患者的药学监护，可以协助临床避免不良事件的发生，使患者用药更加安全、有效和合理。

肺癌化疗；粒细胞减少；药学监护

化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段，但化疗会产生严重的不良反应，常见的如消化道不良反应、骨髓抑制。严重的骨髓抑制会导致中性粒细胞减少，降低免疫功能。肿瘤患者化疗后易发生白细胞减少症，如不及时纠正易导致严重感染，影响肿瘤治疗效果。笔者通过对1例肺癌患者化疗后发生粒细胞减少症的治疗经过进行分析，为临床提供参考。现报道如下。

1 患者基本资料

患者，男，63岁，62kg，2012-05-13拟行第二周期GP方案化疗入院。曾于2012-04-20日按“吉西他滨（泽菲，国药准字H20030104）+顺铂（国药准字H37020523）”方案行第一周期化疗，化疗后出现较严重的胃肠道反应，给予对症治疗后好转；方案第一周期第八天因骨髓抑制推迟至2013.05.07完成。入院诊断：①右肺鳞癌ⅢA期（T3N2M0）。②粒细胞减少症。

2 治疗经过

2013-05-13门诊复查血球分析：白细胞计数1.1×109/L，血红蛋白98g/L，患者Ⅲ度骨髓抑制，考虑为上周期化疗引起，临床医师予以重组人粒细胞集落刺激因子粉针（rhG-CSF）（瑞白，国药准字S19990050）150μg，bid，sc升白以纠正，5月14、15日继续予以rhG-CSF 150μg，qd，ivgtt。2012.05.16复查血球分析：WBC 12.7× 109/L；NE 10.0×109/L， Plt 55×109/L；WBC和NE计数均超过正常上限，停用rhG-CSF。予以芪胶升白胶囊（国药准字Z20025027）及利血生片（国药准字H32025443）口服。临床药师在查房时发现患者未按医嘱服用芪胶升白胶囊，及时问明原因并建议医师停止该药，临床医师采纳。5月16日患者的Plt 55×109/L 较低，5月16、17日予以重组人白介素-11（巨和粒，国药准字S20030016）1.5mg，qd，sc升血小板治疗，预防血小板降低引起的出血。2012-05-23日复查血球分析为：WBC 3.9×109/L；RBC 2.87×1012/L，NE 1.9×109/L，血小板380 ×109/L，Hb 91g/L；红细胞仍然偏低，余项基本接近正常值下限，患者ECOG评分为1分，无化疗禁忌。5月23日予以化疗，上周期患者化疗后恶心、呕吐较重，此次要求换药，临床医师最后决定将顺铂更换为奈达铂。具体为：“吉西他滨（1000mg/m2）1600mg第1、8天静点，奈达铂（75mg/m2）120mg，分60mg第2、3天静点，21d重复。”2012-05-26化疗结束后复查血球分析示：WBC 2.7×109/L；Hb 93g/L；RBC 2.79×1012/L；Plt 354×109/L；WBC、RBC计数再次下降，给予rhG-CSF150μg，qd，连用两天后患者要求回家休养，等第8天再入院继续化疗。临床药师嘱患者出院后按时服用升白升红药物，定期复查血常规，注意避免受凉感冒；如出现异常，及时就诊。

3 药物治疗方案分析及药学监护

3.1 GP化疗方案的分析

患者为肺鳞癌ⅢA期，ECOG评分1分。根据NSCLC（2011版）指南推荐：对于肺鳞癌ⅢA期，EGFR突变阴性或者未知，体力状况评分0-2的患者推荐一线治疗方案化疗或西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂；晚期或转移性NSCLC的全身治疗：对于晚期、不可治愈性疾病，含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗；可延长中位生存期6～12周，1年生存率提高1倍（提高的绝对值月10～15个百分点）。顺铂与紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、依托泊苷等药物中的任何一种联用都是有效的[1]。患者为晚期肺癌患者，选用GP（吉西他滨联合顺铂）方案符合NSCLC指南规定。

该患者在第一次使用GP（顺铂）方案化疗后就出现较严重的消化道反应及Ⅲ度骨髓抑制，致使第八天的化疗推迟。后因患者不能耐受消化道出现的不良反应，要求医师换药。顺铂与奈达铂的作用机制相似，奈达铂单药或联合化疗治疗初治的肺癌疗效与顺铂差异无统计学意义，其胃肠道不良反应及肾毒性也较低，且给药方便；但在骨髓抑制方面，其剂量限制性毒性是血小板减少症和中性粒细胞减少症，所以血液性毒性高于顺铂。临床药师提醒医师该患者使用顺铂时已经出现骨髓抑制，而奈达铂的血液毒性＞顺铂，应慎用奈达铂。在余下的GP化疗周期中临床医师采纳了临床药师的建议，选用了顺铂。

3.2 芪胶升白胶囊的不良反应

临床药师在查房中发现患者在服用芪胶升白胶囊2g，qd，po。未遵医嘱问其原因，患者说服用芪胶升白胶囊出现胃胀痛、胃部灼烧感，偶尔会鼻腔出现血丝，停药后症状缓解。临床药师将上述情况告知医师，医师停用该药，患者上述不适症状完全缓解。

3.3 重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）用药分析及药学监护

5月13日患者化疗前，WBC计数1.1×109/L，结合患者上周期化疗后引起Ⅲ度骨髓抑制及rhG-CSF使用条件：WBC计数＜2.0×109/L或NE计数＜1.0×109/L时方可用药，此时给药合理；5月16日复查血球分析示：WBC12.7×109/L，NE10.0×109/L，立即停用rhG-CSF。使用rhG-CSF时要求用药过程中每天查血常规一次，监测血象变化，当NE＞2.0×109/L时可停药，该患者联用3drhG-CSF，5月14、15日未测血常规，导致5月16日白细胞和中性粒细胞超出正常值上限后才停药，停药时间偏晚。另外夏修远[2]等采用回顾性对照分析后发现：上周期化疗后出现3～4度骨髓抑制的肿瘤患者，化疗后24～48h内预防性给予rhG-CSF，能有效控制肿瘤化疗后骨髓抑制的发生，降低感染的风险。综上可知该患者此次化疗前预防性使rhG-CSF有益于化疗的顺利进行，在停药时机上尚须注意并注意每天监测血常规。

韩慧杰[3]等通过观察住院的150例恶性肿瘤患者使用rhG-CSF与中药治疗化疗后白细胞减少的疗效对比观察发现：两组均能使化疗后白细胞下降的患者恢复至正常范围，rhG-CSF组，白细胞回升至正常范围的时间平均5.6d，而中药组则需12.8d。表明rhG-CSF可明显缩短白细胞降至正常值以下的持续时间，有利于化疗的顺利进行。化疗4d后，结合病史予以rhG-CSF预防骨髓抑制的再次发生和减轻骨髓抑制的程度。5月26日化疗开始后第4天，WBC2.7×109/L，偏低，予以rhG-CSF，用药时机较合理。

3.3 rhG-CSF的不良反应及药学监护计划

3.3.1 rhG-CSF用于预防及治疗多种原因引起的中性粒细胞减少症，其作用机制是通过与粒系祖细胞及成熟中性粒细胞表面的特异性受体结合，促进前者的增殖分化并增强后者的功能，也可驱使中性粒细胞释放至血循环，使外周中性粒细胞数量增多。rhG-CSF治疗粒细胞缺乏症应用剂量目前尚不统一。李舜[4]等通过对rhG-CSF不良反应的文献综合分析后发现： rhG-CSF所致不良反应主要包括骨骼肌肉痛、头痛、失眠、畏寒发热、皮疹、消化道反应、感冒样反应、乏力、局部反应、肝功能指标异常等。用于化疗后预防骨髓抑制rhG-CSF日剂量应控制＜5μg/kg，可以明显减少rhG-CSF的不良反应发生。该患者使用rhG-CSF的最大日剂量为300μg，体质量62kg，日剂量可使用310μg，所给剂量比较安全。长期应用rhG-CSF会因嗜酸性粒细胞增多症引起心肺损害及脾肿大，应予以警惕。

3.3.2 粒细胞减少症的药学监护：肿瘤患者化疗引起中性粒细胞减少症的治疗重在预防，减少有外源性微生物引起感染的危险性，避免接触新鲜水果、蔬菜、花和其他植物、动物及其排泄物、疫苗接种过的人或有传染性疾病的患者。告知患者若出现中性粒细胞＜0.5×109/L时，要及时就医；同时采取必要的保护隔离措施；积极配合医师合理使用重组人粒细胞集落刺激因或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，若体温＞38°C，应及时合理选用抗菌药物。粒细胞减少症患者常有乏力、全身不适、发热等非特异性临床表现，若体温超过38°C，常称粒细胞减少性发热。常起病急骤，当中性粒细胞绝对值低于0.5× 109/L，几乎于2～4日内发生严重的细菌感染[5]。告知患者当中性粒细胞＜0.5×109/L时属于粒细胞缺乏症，中性粒细胞缺乏引起的严重感染是肿瘤患者的主要死因之一，故应定期监测血常规，及时掌握血象情况，避免病情的恶化。

4 患者教育

临床药师嘱咐患者：①用药期间应定期监测血常规；②正确储存药物：如重组人粒细胞集落刺激因子等生物制剂，必须于2-8°C冷藏保存，以避免疗效降低。③用药后若出现的发热、寒战、骨痛、肌痛、乏力等不良反应，及时予以预防；对其引起的发热不超过38°C可予以非甾体类解热镇痛药预防；若体温超过38°C药及时选用合适的抗菌药物。

5 结 论

中性粒细胞减少是癌症化疗患者重要的临床表现和常见的并发症，不仅可引起严重的感染，降低患者的生活质量，而且常导致此后的化疗剂量减少，化疗间隔延迟，降低治疗的有效率；严重者造成患者死亡。临床药师参与临床，与患者亲密接触，从药师的角度询问患者的病情和用药史，协助医师参与患者的个体化治疗[6]，通过对化疗方案的分析评价，及时与医师沟通，为患者提供药学服务及用药教育，重点对肿瘤伴粒细胞减少患者的用药给予监护，并协助医师调整升白细胞、升血小板治疗方案，对于促进临床合理用药，保障患者用药安全、有效等方面发挥了积极的作用。

[1] 非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)2011,2011年第一版[M].

[2] 夏修远,房文铮,宋洪涛.重组人粒细胞集落刺激因子预防肿瘤化疗后骨髓抑制的疗效分析[J].中南药学,2012,10(3):229-232.

[3] 韩慧杰,朱霞.重组人粒细胞集落刺激因子治疗化疗后白细胞减少疗效观察[J].医药论坛杂志,2011,11(32):22.

[4] 李舜,郭益静,陈力.重组人粒细胞集落刺激因子不良反应的文献分析[J].中南药学,2011,12(9):12.

[5] 潘宏铭,徐农.肿瘤内科疾病临床治疗与合理用药[M].北京:科学技术文献出版社,2007.

[6] 苏丹,翁春梅,刘广军.临床药师在内分泌科治疗进程中发挥的作用[J].中国药师,2009,12,(8):1113-1115.

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1671-8194（2013）28-0221-02