营养不良手术患者的营养支持研究进展

孔垂飞

（郎溪县人民医院，安徽 郎溪 242100）

营养不良手术患者的营养支持研究进展

孔垂飞

（郎溪县人民医院，安徽 郎溪 242100）

营养不良是外科手术患者术后并发症发生的重要危险因素，因此对于外科手术患者，特别是要普通外科中进行胃肠道手术的营养不良的患者，在围术期应尽可能给予营养支持以达到最好的手术结局。肠内营养相比全胃肠外营养有很多优势，近年来还提出了免疫营养的概念。本文就近年来对营养不良的手术患者的营养补给的方式及成分的研究做一综述，以期对临床选择提供依据。

营养不良；肠内营养；免疫营养

手术创伤，与其他任何伤害一样，都被认为会影响机体的代谢、免疫防御机制和炎症反应[1]。这些体机内环境稳态的改变可能会影响创伤愈合及器官功能，甚至导致死亡。营养不良，已被认为是一个增加术后病率、病死率，增加住院费用和延长住院天数的独立危险因素[2,3]。大型手术患者通常都是肿瘤患者，其营养状况可能因肿瘤恶病质的发展而更加恶化。如有严重手术并发症发生，随后铺天盖地的代谢和炎症反应可能导致机体的愈合能力和器官功能进一步损害。如果能量和氮的摄入不足超过14d，严重的分解代谢将显着增加手术相关的发病率和病死率[4]。因此，我们推测合理的营养支持可能对减弱术前营养不良和手术应激对机体的不利影响起到了关键作用。

1 术前营养支持

对于患胃肠道癌症的患者，严重的营养不良往往会导致进展期患者不能进行根治性手术治疗，然而对这些患者进行肿瘤清除手术是可行的。有人研究了手术前的全胃肠外营养支持（total parenteral nutrition，TPN）对手术临床结局的影响[5,6]，结果是有争议的。但国际指南[2]认为术前给予10～15d的TPN，可能会减少术后并发症发生率。这种有益的作用在严重营养不良的患者中已经研究得很清楚。但是这些准则在临床实践中可能难以贯彻执行，因为手术前TPN会延长住院时间，增加院内感染的风险和医疗成本。

事实上，对于有肠道功能的患者，术前肠内营养（enteral nutrition，EN），即通过口服营养补充剂（oral nutritional supplements，ONS）或管饲，可在门诊进行并且相对与TPN有很多优势。使用EN可以达到预防肠道黏膜萎缩，增强局部血液灌注和局部免疫反应，促进肠蠕动，保护胃肠的屏障功能，防止微生物易位，并降低医疗费用[7]。有研究表明对于营养不良的手术患者，在手术前10d给予高能量的肠内管饲，相对于正常进食或TPN，可以明显降低术后发病率和病死率，以及缩短住院天数[8]。

虽然上述概念和经典的人工营养是有效的，但是过去20年广泛的临床研究已经清楚地表明，超常剂量的特定营养物质相较于标准营养配方或传统治疗方案可能有免疫调节、抗炎、合成代谢和组织保护的作用，这些将转化为手术结局的改善。因此，这一营养治疗的新领域通常被称为免疫营养（immunonutrition，IMN）或药物营养。免疫增强配方通常富含各种组合和剂量的精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和ω-3脂肪酸，可以通过口服或管饲给药。它们的作用机制可以参阅其他综述文献[9,10]。

要达到对机体反应的有效调节，需要这些营养成分在术后头几天即达到足够的血浆和组织水平，以有效地抵消手术后的炎症反应和免疫抑制的有害影响。从这种角度出发，术前给予IMN以在手术前实现营养成分负荷量可能是一种理想的方法。即使是手术后立即给予营养补充，所提供的营养成分的量也可能是不够的，因为在术后头几天可耐受的肠道喂养的量有限的，而在术后头几天这些特定的免疫代谢活性营养物质的需要量却是极大的[11-13]。

最近有三项荟萃分析研究了IMN对于手术相关结局的效果[14-16]。结果一致显示，手术前给予IMN能够显着降低总的并发症发生率和住院时间。但这些荟萃分析有一个缺限就是缺乏手术前的营养状况的分级。在大多数研究中，研究对象没有营养不良或只有轻度的体质量减轻。

2 术后营养支持

在现代外科实践中，大多数手术患者都可以采用改进的手术方案[17]，使他们在术后几天内就可以进食。因此，只有那些很有可能发生术后并发症的患者，可能在7～10d内不能经口服途径得到足够营养而需要术后人工营养。与此相反，如果手术前即有严重营养不良的患者预计在术后7d内不能经口摄入足够的营养，应在毫不迟疑地给予人工营养[2]。如果没有禁忌症（肠梗阻，严重休克，肠缺血）等，应首选肠内营养途径。有Meta分析汇集了几个比较EN和TPN的随机试验的结果[18]，显示肠内喂养的患者手术后感染的发生明显减少，住院时间明显缩短。

在计划执行术后早期EN时，应警惕不良事件和相关并发症的发生。我们回顾了普通外科中650例因癌症进行了大的胃肠手术术后早期使用EN的患者[19]，发现约30%的患者出现了轻微的副作用（腹部绞痛，腹胀，腹泻，呕吐），这些症状大多通过药物对症治疗或降低营养液输入速度而缓解；约82%的患者在术后四d之内达到营养目标；91%的患者在术后第4天和第7天之间达到了营养目标；约9%的患者需要转换为TPN。与空肠造口术或鼻空肠管有关的并发症的总体发生率是6.1%。管脱出和堵塞是最常见的并发症，特别是有鼻空肠管的患者。由于管脱落或肠梗阻，有空肠造口管的患者再次介入率为1.7%。

同样有Meta分析研究了术后应用免疫增强配方对主要手术结局的效果[14-16]。尽管在研究对象选择上有差异，但结论却颇为相似。所有的分析都清楚地表明：与标准配方相比，术后使用IMN减少了约50%的术后感染并发症的发生，缩短了住院时间（length of hospital stay，LOS）约2d。同样这些荟萃分析没有根据基础营养状况和风险进行分层分析，而这可能对了解哪些患者可能受益最大及IMN的理想的给予时间是极其重要的。

有一些随机对照试验和案例分析选择性地研究了IMN对于营养不良手术患者的效果。但由于研究设计的异质性，不同营养成分的使用，以及使用时间的长短不一，使得数据很难整合在一起而得出任何明确的结论。不过，这些报道的结果显示：对于营养不良的手术患者，最佳的方法是在手术前使用IMN至少7d并在术后继续使用同样长时间。根据患者的依从性，可以选择口服或者管饲。

3 结 论

营养不良是手术患者术后并发症发生的一个重要危险因素。在营养不良患者进行大手术，特别是普通外科中胃肠道手术之前应尽量给予EN，手术后应鼓励早期经口进食，当预计术后经口摄入营养不足时，应立即启动管饲。使用免疫调节配方相比标准配方有着明显的优势，并且与基础营养水平无关。对于营养不良的患者，使用IMN的最佳时机和剂量目前还不清楚，但一致的数据表明，它们应在围手术期使用至少2周。

[1] Cardinale F,Chinellato I,Caimmi S,et al.Perioperative period:Immunological modifications[J].Int J Immunopathol Pharmacol,2011, 24(3 suppl):S3-S12.

[2] Weimann A,Braga M,Harsanyi L,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation[J].Clin Nutr, 2006,25(2):224.

[3] Bozzetti F,Gianotti L,Braga M,et al.Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: The joint role of the nutritional status and the nutritional support[J].Clin Nutr,2007,26(6):698-709.

[4] Sandstrom R,Drott C,Hyltander A,et al.The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study[J].Ann Surg,1993,217(2):185-195.

[5] The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients [J].N Engl J Med,1991,325(8):525-532.

[6] Bozzetti F,Gavazzi C,Miceli R,et al.Perioperative total parenteral nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients: A randomized clinical trial[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2000, 24(1):7-14.

[7] Braga M,Gianotti L,Gentilini O.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared to total parenteral nutrition[J].Crit Care Med,2001,29(2):200-207.

[8] Meyenfeldt Von M,Meijerink W,Roufflart M,et al.Perioperative nutritional support: A randomized clinical trial[J].Clin Nutr,1992, 11(4):180-186.

[9] Roth E.Immune and cell modulation by amino acids[J].Clin Nutr, 2007,26(5):535-544.

[10] Galli C,Calder PC.Effects of fat and fatty acid intake on inflammatory and immune responses: A critical review[J].Ann Nutr Metab,2009,55(1/3):123-139.

[11] Braga M,Vignali A,Gianotti L,et al.Immune and nutritional effects of early enteral nutrition after major abdominal operations[J].Eur J Surg,1996,162(2):105-112.

[12] Gianotti L,Braga M,Fortis C,et al.A prospective randomized clinical trial on perioperative feeding with arginine,omega-3 fatty acids,and RNA-enriched enteral diet: Effect on host response and nutritional status[J].J Parenter Enteral Nutr,1999,23(6):314-320.

[13] Gianotti L,Braga M,Gentilini O,et al.Artificial nutrition after pancreaticoduodenectomy[J].Pancreas,2000,21(4):344-351.

[14] Marimuthu K,Varadhan K,Ljungqvist O,et al.A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery[J].Ann Surg,2012,255(6):1060-1068.

[15] Cerantola Y,Hübner M,Grass F,et at.Immunonutrition in gastrointestinal surgery[J].Br J Surg,2011,98(1):37-48.

[16] Zhang Y,Gu Y,Guo T,et al.Perioperative immunonutrition for gastrointestinal cancer: A systematic review of randomized controlled trials[J].Surg Oncol,2012,21(2):e87-e95.

[17] Lassen K,Soop M,Nygren J,et al.Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations[J].Arch Surg,2009,144 (10):961-969.

[18] Peter JV,Moran JL,Phillips-Hughes J.A meta-analysis of treatment outcomes of early enteral vs.parenteral nutrition in hospitalized patients[J].Cri Care Med,2005,33(1):213-220.

[19] Braga M,Gianotti L,Gentilini O,et al.Feeding the gut early after digestive surgery: Results of a nine-year experience[J].Clin Nutr, 2002,21(1):59-65.

R459.3

A

1671-8194（2013）28-0048-02