原发性肾病综合征合并门静脉血栓形成一例并文献复习

廖 莹

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿为主要临床表现的综合征，严重者可出现感染、血栓形成及栓塞并发症。栓塞并发症中最常见的为肾静脉血栓形成，而门静脉栓塞则较为罕见。本文回顾分析了1例原发性肾病综合征合并门静脉血栓形成患者的临床表现及其治疗，并复习文献资料，以总结经验教训。

1 病例简介

患者，女，27岁，因“反复水肿4年余，再发1个月，腹痛、腹泻3 d”于2010-06-02入院。患者4年前在妊娠4个月时发现蛋白尿，当时尿蛋白(+)，无水肿及尿量减少，伴血压升高，未予特殊处理，尿蛋白逐渐增加至(+++)，至妊娠7个月时，出现双下肢重度水肿及尿量减少，遂终止妊娠。当时诊断不详，终止妊娠后水肿消退，尿量及血压逐渐恢复正常。10个月前，患者再次于妊娠4个月时出现蛋白尿，尿蛋白(+～+++)，伴颜面及双下肢水肿，7个月前(妊娠6个多月)出现全身水肿，伴尿量减少，遂终止妊娠，诊断为原发性肾病综合征；给予泼尼松40 mg口服，1次/d，后水肿逐渐消退，10余天后尿蛋白转阴。患者于治疗1个月后泼尼松开始逐渐减量，2个多月前泼尼松减至25 mg口服，1次/d，遂开始出现蛋白尿，尿蛋白(+)，水肿逐渐加重，伴尿量减少，尿蛋白增加至(+++)，1周前将泼尼松加至40 mg口服，1次/d，水肿无消退；3 d前出现腹痛、腹泻，每日解稀水血样便10余次，伴恶心、呕吐，遂入住我科。入院后查体：血压155/108 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，双眼睑及双下肢轻度水肿，腹膨隆，未扪及包块，上腹压痛，伴反跳痛，以剑突下至脐周为主，移动性浊音阳性，肠鸣音稍弱，3次/min；血生化：清蛋白 14.1 g/L，肌酐64 μmol/L，血钾 4.1 mmol/L，总胆固醇 22.89 mmol/L，低密度脂蛋白15.21 mmol/L，三酰甘油3.96 mmol/L，C反应蛋白 15.8 mg/L；血淀粉酶及脂肪酶均正常；血常规：白细胞计数19.5×109/L，中性粒细胞分数0.902，血红蛋白166 g/L，血小板计数84×109/L。给予头孢曲松、替硝唑、山莨菪碱、泮托拉唑、生长抑素等治疗后患者症状无缓解，请胃肠外科会诊，行诊断性腹腔穿刺抽出血性腹腔积液，进行数字减影血管造影(DSA)检查明确诊断为肠系膜上下静脉、门静脉、脾静脉血栓形成。

患者于2010-06-03在胃肠外科行剖腹探查明确诊断为小肠坏死，行小肠切除术(切除小肠90 cm)，术后留置腹腔引流管，给予甲泼尼龙20 mg静脉滴注，1次/d，术后1周腹部伤口愈合后开始使用低分子肝素、氯吡格雷、疏血通、丹参等防止血栓形成；2010-06-18复查血生化：清蛋白30.2 g/L，肌酐49 μmol/L；尿常规未复查。患者于2010-06-19转回我科，将甲泼尼龙改为标准剂量，40 mg口服，1次/d(患者水肿已经消退，体质量48 kg)。患者于2010-06-20复查尿常规：蛋白及隐血均阴性；血生化：清蛋白32.2 g/L；24 h尿蛋白定量71 mg，未行门静脉彩超检查；自身抗体、补体及抗心磷脂抗体均阴性。患者于肾活检术前停用低分子肝素、前列地尔、氯吡格雷。2010-06-24行肾活检，病理结果提示轻度系膜增生性IgA肾病，Lee分级Ⅱ级；免疫荧光IgA(+++)，IgG、IgM、C3、C1q均阴性；电子显微镜提示肾小球系膜细胞和基质增生，伴电子致密物沉积，上皮细胞足突节段性融合，肾小管、肾间质无特殊病变。继续甲泼尼龙40 mg口服，1次/d及氯吡格雷治疗。患者于2012年1月将甲泼尼龙减量至12 mg口服，1次/d后再次复发，诊断为难治性肾病综合征(激素依赖型)，再次将激素改回标准剂量，同时联合吗替麦考酚酯胶囊750 mg口服，2次/d，逐渐减量。随访患者近2个月泼尼松15 mg口服，1次/2 d，吗替麦考酚酯胶囊250 mg口服，1次/d。

2 讨论

肾病综合征患者容易出现血栓形成及栓塞并发症，其中最常见的为肾静脉血栓形成，其次为下肢静脉血栓、下腔静脉血栓、肺栓塞等，肠系膜静脉、股静脉及眼静脉栓塞也有较多报道。在膜性肾病患者中，肾静脉血栓形成发生率高达50%，在其他病理类型肾病患者中，其发生率为5%～6%，而门静脉栓塞相对少见，报道不多[1]。Etoh等[2]报道的4例肾病综合征合并门静脉栓塞患者中，3例在复发过程中被发现；俞国庆等[3]报道的1例肾病综合征合并门静脉栓塞患者也是在复发过程中被发现。王军等[4]和范德墉等[5]分别报道了1例以肾病综合征合并门静脉血栓形成为首发症状的患者。一般认为，当血浆清蛋白水平低于20 g/L时，提示存在高凝状态，应开始预防性抗凝治疗[6]。

门静脉血栓是指门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，其形成原因和机制至今尚不清楚，临床上可分为原发性和继发性两种，原发性门静脉血栓形成多与血液高凝状态有关，继发性门静脉血栓形成则与肝硬化、肝脏恶性肿瘤、胰腺炎、腹膜炎、腹部手术等有关[7]。肾病综合征合并静脉栓塞发生的原因包括以下几个方面：(1)大量抗凝因子和纤溶酶原从尿中丢失，而肝脏代偿合成凝血因子、纤溶酶抑制因子及脂蛋白增加，血小板功能亢进，血管性血友病因子(vWF)大量释放，促使血小板黏附在内皮细胞上；(2)肾脏释放炎性递质，激活补体，促进凝血；(3)利尿剂的使用造成循环血容量下降，血液浓缩；(4)糖皮质激素可增加血小板和凝血因子的活性，并使纤溶活性降低，削弱对已活化的凝血因子的吞噬清除作用[8]。对于原发性肾病综合征患者，出现不明原因的腹痛、腹胀症状，或无法用其他原因解释的腹腔积液、肠梗阻、肠坏死等腹部症状时，应注意排除门静脉系统血栓形成可能；如高度怀疑原发性肾病综合征合并门静脉血栓形成，则应通过超声、CT或DSA等检查明确诊断。

本例患者因腹痛、腹泻3 d入院，进行DSA检查明确诊断为“肠系膜上下静脉、门静脉、脾静脉血栓形成”，在胃肠外科行剖腹探查明确诊断为小肠坏死，行小肠切除术(切除小肠90 cm)。患者在入院前外院曾诊断为“急性胃肠炎”，给予抗感染治疗无效，但患者静脉血栓形成时间较长而导致小肠坏死，无法进行溶栓治疗。患者术后采用甲泼尼龙20 mg静脉滴注，1次/d，治疗2周后血清清蛋白水平明显升高，水肿消退，尿蛋白转为阴性，提示原发性肾病综合征已缓解。本例患者肾活检结果提示轻度系膜增生性IgA肾病，仍存在以下两个疑问：(1)患者入院前已经使用标准剂量糖皮质激素(泼尼松40 mg)治疗1周，水肿等症状未缓解，术后考虑到伤口愈合问题，仅使用甲泼尼龙20 mg静脉滴注，但2周后肾病综合征缓解，是否需要将糖皮质激素用量改为标准剂量？(2)患者术后未进行门静脉超声检查，未复查DSA，门静脉血栓是否机化？是否存在门静脉高压征象？

1 张文，陈楠，任红，等.同位素检查诊断肾病综合征合并肾静脉栓塞及治疗探讨[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2001，10(4)：350-352.

2 Etoh Y，Ohsawa I，Fujita T，et al.Nephrotic syndrome with portal，splenic and renal vein thrombosis.A case report[J].Nephron，2002，92(3)：680-684.

3 俞国庆，陈健，李自强，等.原发性肾病综合征合并门静脉、下腔静脉血栓形成一例[J].中华肾脏病杂志，2005，21(3)：122.

4 王军，田百玲，范秋灵.微小病变性肾病合并门静脉脾静脉肠系膜上静脉血栓1例[J].中国实用内科杂志，2009，29(7)，662-664.

5 范德墉，徐成刚，赵学智，等.肾病综合征合并门静脉血栓形成(附1例病例报告)[J].临床医学，2007，27(3)26-28.

6 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：516.

7 Jain P，Nijhawan S.Portal vein thrombosis：etiology and clinical outcome of cirrhosis and malignancy-related non-cirrhotic，non-tumoral extrahepatic portal venous obstruction[J].Word J Gastroenterol，2007，13(39)：5288-5289.

8 张文，陈楠，任红，等.肾病综合征合并深静脉血栓和肺栓塞的诊治[J].中国实用内科杂志，2002，22(9)：533-535.