颈源性高血压的临床研究新进展

2013-01-25叶利斌卢婷婷吴汉元

中国全科医学 2013年26期

叶利斌，卢婷婷，吴汉元

高血压是长期以来困扰人们的一种顽固性疾病，《2010中国高血压防治指南》[1]指出：“高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担”。既往研究显示：高血压人群中，原发性高血压病占90%以上，继发性高血压病占5%～10%；2级以上高血压患者为达到目标血压常联合应用降压药，并强调达标降压治疗等。然而，随着对高血压研究的深入，如今人们已经认识到：大部分高血压都是有因可查，并非是原因不明的原发性高血压病，是复杂的多因素作用的结果，其主要成因有：神经精神性因素、中枢和外周化学感受器兴奋、颈源性因素、血管弹性下降、血液黏滞性增高、外周血管硬化阻力增高、不良行为(如高盐饮食、嗜烟、酗酒等引起的血压增高)，以及某些内分泌疾病等引起的血压增高等[2]。而且，每个高血压患者的成因侧重不同，其中颈源性高血压主要是由于颈部的病变所引起的血压增高，占高血压的25%以上。本研究主要就颈源性高血压病因病机、临床表现特点等进行深入剖析，并将近年来中医推拿治疗颈源性高血压的经典手法进行归纳、总结，以期为今后临床进一步的诊疗和研究提供借鉴。

1　颈源性高血压的病因及机制

随着人体的直立、大脑的进化(头重相对增加)等导致颈部负荷增加，加上用颈不当、外伤等造成颈部病变，使支撑颈部的骨骼-颈椎和椎间组织发生损伤、增生、黏连、变形、滑脱、移位，以及颈部软组织的炎症、水肿、痉挛等原因引起的一系列反应，造成颈髓、椎动脉、脊神经受压及颈前交感神经节受刺激进而引起脑缺血、神经性疼痛、自主神经功能混乱等，都可反射性引起血压增高。这是许多中老年高血压患者的病因所在。

1.1颈髓受压颈髓易受前方的赘生骨、椎间盘、后纵韧带以及后方增厚的黄韧带挤压，常先引起椎管内的静脉回流障碍，形成淤血，继之影响动脉网，使脊髓血液供应不足，产生慢性缺氧，脊髓功能因而发生障碍。陈锋等[3]报道：颈髓慢性受压后出现神经元萎缩、脱失，神经元截面积减少，有神经元、神经细胞凋亡现象。韦贵康[4]认为颈髓慢性受压，尤其是上颈段，多引起血压升高。

1.2椎动脉受压椎动脉从锁骨下动脉分流出来后几乎竖直地往上走，先从第7颈椎的前方越过，而后穿入第6颈椎的横突孔，紧接着依次穿过第5～第1颈椎的横突孔。为对准枕骨大孔，刚刚穿过第一颈椎的椎动脉必须在颈椎的出口处做一个几乎90°的大回转，转向后方。为了平衡这个突如其来的大转弯，在寰椎下方、枢椎上方之间，椎动脉也出现一个弯曲，这个弯曲和寰椎上面的弯曲几乎相反。最后，左右椎动脉向中央回合，在颅脑底部的枕骨大孔并排挤入颅脑，形成基底动脉，脑干的供血主要来源于基底动脉，其延髓区是血压调节的中枢所在。椎动脉缺血[5-6]可导致脑干和大脑的缺血，引起血压的增高。

1.3颈神经根受压椎间孔的后壁为椎间关节，前壁为椎体和椎间盘。椎关节移位、椎间盘和混合突出物向侧后方挤压以及周围软组织的炎症水肿等都可压迫神经根，产生神经根症状，表现为躯体感觉、运动异常及自主神经功能混乱，并可反射性地引起血压升高。

1.4隐匿性颈椎病变指无明显临床症状的颈椎病变。其实，大部分颈椎异常的患者都是没有明显的颈髓、椎动脉、神经根等受压的症状，但其颈椎及其周围组织病变所致的交感神经混乱或障碍却可引起血压的增高。笔者在长期临床观察中发现，30岁以上的高血压患者大部分都存在无明显颈椎病症状的颈椎异常，而且经有效纠正颈椎异常后，这些高血压患者的血压可得到改善或恢复正常，至少可以减少降压药物的使用。这些患者的血压增高机制除了与颈脊髓、椎动脉、神经根等受压的因素有关外，与颈前交感神经受刺激更有明显的关系：贺俊民等[7]刺激兔的颈前交感神经节，大多引起血压增高。李英杰等[8]阻滞颈中、下交感神经节后造成大脑中动脉平均血流速度显著增高。于腾波等[9]认为颈前交感神经节对椎-基底动脉血流量的调节起主要作用。高建国等[10]认为颈椎病患者颈交感神经节受刺激，交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺释放增多，导致心钠素释放增多，影响心血管活动等。可见，颈交感神经节对于维持大脑血流量的稳定型及心血管活动与血压的稳定等具有十分重要的意义，颈前交感神经节受刺激兴奋可造成大脑血流量的减少，并反射性引起血压增高。

2　颈源性高血压的临床特点

颈源性高血压表现为血压增高及颈椎异常，颈椎异常纠正后血压也将得到改善是其特征性表现，并具有以下临床特点：

2.1临床表现随着年龄的增加颈源性高血压的发病率随之增高，女性更年期后雌激素减少，骨质疏松加快，发病率的增高更为明显。临床上常表现以头胀、头痛、头晕、失眠、情绪改变等为主症的一种血压增高。患者发作加重时常会伴随出现颈肩部僵硬、上臂和指尖麻木、耳鸣或听力下降、视物不清、恶心、呕吐、胸闷、心悸等各种颈椎病相关的症状。但大部分患者的颈椎病症状不典型，仅表现为颈椎形态异常及血压增高。患者的血压增高早期常呈发作性，而且往往波动较大，易受气候变化、体质状态、体位改变等变化的影响。有椎-基底动脉供血不足的患者常伴听力下降甚至出现突发性耳聋[11]。

2.2实验室检查影像学检查：X线、CT、MRI等可发现患者颈椎不规则排列，生理弯曲减小或伸直、反弓等异常，棘突偏移，椎间孔和椎间隙缩小狭窄，椎管受增生或变形的挤压而偏移、狭窄，椎间盘突出、颈髓受压、椎动脉受压等与颈椎病相关的异常改变。其中颈椎MRI检查最具优势，能全面了解椎骨、椎间盘、脊髓、椎动脉、脊神经以及周围软组织的变化情况。造影可显示椎动脉、脊髓等受压情况；血流多普勒可显示椎动脉供血减少情况。心电图检查：部分患者表现为T波改变，及各种期前收缩、窦性心动过速或过缓、心房纤颤等多种心律失常，易被误诊为冠心病，但冠脉造影等检查没有与冠心病相匹配的异常发现，颈椎异常纠正心电图复常。实验室检查：单纯性颈源性高血压患者的血脂、血糖、尿酸及血液黏稠度等均无明显的异常改变。

2.3药物治疗反应颈源性高血压患者对利尿剂、钙通道阻断剂、β-受体阻断剂等降压药的反应比较敏感，甚至容易发生低血压反应，但长期应用这些药物也容易出现耐药。当颈部病变得到纠正后血压异常得到改善，原来降压药物的用量可以减少甚至不需使用。对改善微循环的药物，如血塞通、舒血宁、灯盏花素、川穹嗪、丹参等反应良好。

3　颈源性高血压的治疗方法

降压药物只能临时降压及部分缓解症状，停药后反弹，只有纠正颈椎及周围组织的异常才能根本解决颈源性高血压的问题。病因治疗、保健以及整脊治疗对颈椎异常的纠正、症状的消除和血压恢复等都具有十分重要的作用，针灸等其他一些疗法也得到临床的认可。

3.1颈椎异常的病因治疗及颈部保健

3.1.1病因治疗地心引力是对颈椎影响最大的自然力量，如何顺应地心引力，维持颈椎的平衡是颈椎病因治疗的关键所在。颈源性高血压患者的颈椎异常，大部分都是由于用颈不当及颈椎受损等造成的，如长期低头紧张专注工作、长期不当的姿势(走姿、坐姿、睡姿等)、过度甩头动作(急刹车、过度的竞技摆头等)、高处坠落、外伤等。而骨质疏松、内分泌异常、缺乏锻炼、饮食不当等起推波助澜的作用。所以，强调患者养成良好的用颈习惯，纠正不当姿势，注意颈部防护等至关重要。只有去除了引起颈椎异常的原因才能保持颈椎生理序列的正常。另外，适当的锻炼(游泳、慢跑、柔软体操、太极拳等)和养骨保健等可起到锦上添花的作用。如工作生活之余定期做养骨正气操[12]，包括：提升阳气式、四肢活络式、丹田固气式、性福敲打式、全身活络式、身心平衡式等6组连贯动作。可适当服用补肾壮骨药、适当补钙、健骨食疗等。

3.1.2颈部保健长期的颈部保健是促进颈椎异常恢复的基础，其中比较实用的有颈后肌群自我保健按摩：头稍后仰，用自己的右手握住后颈部，四指紧扣颈椎左侧，先用力将颈椎向右边拉，然后顺势用四指的力量由左向右地带动按摩到整个左边颈椎，连做10余次，然后换左手按摩颈椎右侧，反复数次。有条件的患者可定期进行颈椎整脊保健手法：患者取仰卧位，术者位于患者头端，双手四指相对，托住患者后颈，指腹紧贴整个后颈，然后用双手的力量将患者的整个脖颈向上提拉抬离床面，并顺势向斜上方约45°的方向用身体的力量带动手臂用力牵引，连做10余次。另外特别强调的是，选用合适患者的颈椎枕非常重要，颈椎枕一般是垫颈部处高约8 cm，垫枕部处高约3 cm，而且需要长期使用。临床经验显示，大部分颈源性高血压的患者经过以上保健治疗可慢慢减少降压药的服用量，甚至停用降压药。

3.2颈部整脊疗法颈椎有明显异常，甚至有颈椎移位的颈源性高血压患者，颈部整脊疗法的疗效是得到肯定的。特此将近年来报道的专家们利用颈部整脊手法治疗颈源性高血压比较经典的一些做法分述如下：

3.2.1普通整脊手法谢利利[13]报道，用普通整脊手法治疗颈源性高血压效果较好，108例患者中59例(54.6%)治愈。具体操作如下，以患者左侧颈部僵硬疼痛为例，患者取正坐位，医者在患侧斜后方，首先放松患者颈部肌肉，当感觉肌肉松弛、患者心情放松时进行操作，以左侧肘弯托住患者头颈，另一只手拇指与四指张开，拇指捺在颈部压痛点，虎口位置卡在患者枕部，四指环抓颈部，起承托和固定作用，令患者背靠医者髋部，双足自然平伸，呈完全放松状态，医者将患者头部向上拔伸，向左旋转约45°，做快速瞬时扳动，听见“咔”的轻响，说明复位成功。

操作要点是患者放松，后倾，重力落在医者髋部，既减少了操作阻力，又充分利用了患者自身体质量，不必像传统方法靠医者手肘力量提升，降低了手法的危险性。

3.2.2三维定点平衡正脊疗法师彬等[14]报道，术前做颈椎X线检查，包括正位片、双侧位片和寰枢椎横断面片，仔细观察病变位置，通过下颌点、后枕点和病变点进行三维定点，即患者取坐位，术者在患者肌肉放松后，左手拇指按住患处，四指固定抵住枕部，要求患者低头，头颈部略屈曲，与身体呈15°，下颌卡在术者右肘，医者固定患处棘突，牵引拔伸颈部后，向右旋转，遇到一定阻力时突然向右扳动颈椎，同时左手拇指向左推病变棘突，可听到复位响声，然后相同手法，反方向操作，调整紧邻病变椎体的棘突。选择的60例患者中37例显效，19例有效，总有效率达到93.0%。

操作要点在三点定位，使力度能直接作用在病变椎体，颈前屈15°角。关节内压力最小，符合生物力学要求，进行旋转拔伸时注意力度和速度，复位完成要调整相邻关节，不仅保证了操作的连贯性，还形成一种合力，使脊柱受力不稳得到纠正。

3.2.3颈椎定点伸引术结合肌肉起止点疗法李秀玲等[15]报道，松解肌肉主要用弹拨法，将颈部两侧的肌肉按从上向下的顺序进行弹拨，起点在乳突下方，止点在胸锁乳突肌和头侧直肌和头长肌的止点，然后拿、捏、揉，直至肌肉完全放松，患者取俯卧位，在胸部垫起，保持头部自然屈曲，掌心向上将手臂置于体侧，请助手在头侧一手托住患者下颌，一手抱住后枕部，两手同时用力，使颈椎呈水平位固定，为防止滑脱，可请另一助手辅助压推枕部，第三助手将患侧足踝固定，术者在患侧，双手呈钳状，一手拇指置于病变椎体下关节突处，一手拇指在病变椎体棘突椎板处，两指相对用力，要求固定患侧足踝的助手逐渐向后上方牵拉。当有一定阻力时，突然用较大的顿力牵引，术中顺应巧力拇指按压，听见“咔”声表示手法成功。选择的53例患者头晕头痛、耳鸣、失眠及血压指数均有明显改善，30例降压效果显著，17例好转，总有效率达到92.5%。

操作要点在于使颈椎呈水平位，患侧足踝向后上方牵引，并有一顿力，将定点牵拉的顺力巧妙应用，使紊乱的小关节复位。

3.2.4夹脊按压手法马界等[16]报道，治疗颈源性高血压的重点在华佗夹脊穴和降压穴，患者取坐位，术者在患者后侧，一手扶患者额头，一手将示指和中指屈曲分开呈钳状，夹在脊柱两侧，并从下向上每隔1 cm挤压1次，挤压方向向脊柱的中间，每天反复5次，手法整复后配合针灸对调整紊乱的颈椎关节更有效果。选择的患者60例中显效7例，有效44例，总有效率达到73.3%。操作要点在挤压点按的力度方向向脊柱的中间，力度均匀着实，节奏和缓。

3.3其他疗法其他一些中医疗法对于颈源性高血压的治疗也有明显的疗效，如杨鹏[17]采用针灸、推拿、中药结合治疗椎动脉型颈椎病，曹玲等[18]采用针刺颈部夹脊穴治疗颈源性高血压，廖品东等[19]采用拔颈法治疗老年高血压等。

4　讨论

颈椎是脊柱活动度最大的部位，椎间关节的方向接近水平位，易发生脱位和交锁，加上人体直立时头部前后负荷不平衡，颈椎生理负荷大，而且现代生活方式造成头部长期前倾增多等，导致颈椎受损增多，焦新旭等[20]报道脊髓受损患者中颈脊髓受损占61.8%。可见颈椎是人体最易受损的部位之一，而且受损后对人体生存的影响也是最大的，其中颈源性高血压就是颈椎受损后的常见表现，但由于其表现的隐匿性(大部分无明显症状)以及人体的耐受性强(可长期适应亚健康状态生存)等，易被人们误解或忽略。大部分高血压患者的血压增高都与颈椎的病变有关，其中颈源性高血压患者(以颈椎病变为主因)占高血压患者的25%以上。纠正颈椎和周围组织的异常是解决颈源性高血压问题的根本，而有效去除或减少引起颈椎异常的因素是其治疗的基础，颈椎保健、整脊疗法是其疗效的保障，药物治疗、针灸、艾灸等起支持治疗的作用。随着人们对颈源性高血压认识的深入，其诊疗方法也将不断地完善。

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