温阳法在冠心病治疗中的应用

李冬梅，李同达，宗文静，曹洪欣

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2.中国中医科学院，北京 100700)

冠心病是临床常见病、多发病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称冠状动脉性心脏病。近年来，中医药治疗冠心病取得了可喜进展，临床上不仅研制出许多有效的中成药，而且对其病机和立法的认识也逐步深化。研究表明，心阳虚是冠心病的主要致病因素［1］，温阳法是治疗冠心病的主要法则之一。

1 温阳法的含义

温阳法始见于《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者，温之以气。”《伤寒论》对温阳法的论述尤为详尽，记载温阳法代表方剂有37首，主张通阳、补阳、救阳。《温病条辨·杂说·汗论》言:“伤寒一书，始终以救阳气为主。”后世医家对温阳理论进行了传承和发展，不断深化和扩展对温阳法的认识，概括温阳法主要有三方面含义。

1.1 通阳

通阳即通达、舒通、宣通阳气之意，使阳气运行复常，达上下，通内外。《中医大辞典》中解释为“治疗寒湿阻遏、痰凝瘀阻等引致阳气不通的方法”。痰湿、瘀血皆为阴邪，遇寒而聚，易遏阻阳气，影响气机升降畅达，津液输布，血液运行，以通阳法温中寓通，助宣肺、理气、化痰、活血，使阳气调畅布达以祛邪外出，恢复脏腑正常功能。常用通阳药如桂枝、薤白等辛以开痹、温以通阳。

1.2 壮阳

壮阳即温阳散寒，回阳救逆，以维持阳气的正常运行。阴寒内盛，阻遏阳气，使阳气不达，四末不温，厥冷，近衣被不解，当以辛热之品散寒逐邪，即“寒者热之”。常用附子、肉桂等药振阳气、祛阴寒、通阳痹。

1.3 补阳

补阳即补不足之阳气，以温散阴寒之邪。由于阳气亏虚，机体则失于温煦、气化、推动等功能，脏腑机能衰退，或素体阳气不足，寒邪侵袭，阻遏气机，诸病乃生，当以温补之品补益肾阳。常用药如红参、仙茅、淫羊藿等，“养阳之虚，即以逐邪”(出自《心典》)。

2 温阳法治疗冠心病的遣方用药特点

心绞痛是冠心病的主要表现，临床上常根据心绞痛的发作次数、程度、持续时间、诱因等来决定温阳法的应用。心阳不足是冠心病发生的主要病理基础［2］，心阳不足、鼓动无力、血行不畅、心脉失养，可见胸中隐痛或背痛、不荣而痛，一般疼痛程度较轻;由阴寒、气滞、痰浊、瘀血等导致心脉拘急或痹阻所致心绞痛，不通而痛，常疼痛较剧，故治疗当明辨虚实，分清标本缓急。而冠心病的主要病机是因虚致实，属本虚标实、虚实交杂，故以温阳法温补心阳、温通心脉、振奋心阳，其遣方用药具有以下特点。

2.1 寓温通于补

心阳不振，以寒邪、瘀血、痰湿等邪内阻，致气机不畅、阳气被遏为主要病机，当以通阳法为主，驱邪外出，助阳气升发，以通为补。《成方切用》曰:“阳无取乎补，宣而通之。即阳气畅，畅则阳盛矣。”如痰浊闭阻心脉，胸阳不振，症见胸满闷、痛彻胸背、不能安卧、气短，可伴痰黏而白、舌质紫暗、苔白或腻、脉沉迟者给予栝楼薤白半夏汤通阳散结、祛痰宽胸;如寒邪入脉，上逆冲胸，症见胸闷痛甚则胸痛彻背、喘憋不能平卧、气短、舌苔白腻、脉沉弦或紧，给予枳实薤白桂枝汤化痰降气、温通心阳。其因虽有心阳不足之象，但治疗时以桂枝、薤白、半夏等行阳开郁，阴邪驱则阳气自复，寓温于补。

2.2 以温补为通

心阳虚甚，心脏鼓动无力，血行滞缓，血脉痹阻，症见胸痛彻背，连连不休，喘憋不能平卧，动则尤甚，畏寒甚，面浮肢肿，口唇青紫，脉微弱，此为冠心病重症心功不全的表现。此时虽有水饮内停、瘀血阻滞等邪实之象，当以回阳、救阳、补阳为主要治法，以四逆汤、四逆加人参汤加减回阳救逆，益气固脱。补阳药可根据阳虚程度配以仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、葫芦巴等温阳之药，亦可酌加红参、白人参、党参益气固脱;阳气虚浮可加生龙骨、生牡蛎重镇收涩、潜敛心神;若心阳虚甚当以附子、干姜等救阳壮阳，提高心脏功能，使其鼓动有力，祛邪外出，以补为通。

2.3 通补兼施

《金匮要略浅注》曰:“此言胸痹心痛之病，皆由虚处容邪。”心阳不足易产生寒凝、痰浊、血瘀等病理产物，往往正虚邪实共见，症见胸闷喘憋如窒、腹胀、畏寒、舌紫暗、脉沉滑，当施以通阳、补阳之法，可以枳实薤白桂枝汤加减。薤白桂枝通阳开郁，酌加红参、干姜、仙茅等温阳、补阳;半夏、白术、茯苓等健脾化痰，扶正祛邪，通补兼施。

3 温阳法治疗冠心病的临床应用

临床实践证明，温阳法是治疗冠心病的有效方法。但临床上冠心病的病机错综复杂，温阳法并非单纯的应用通阳、壮阳、补阳药，需根据临床实际情况、病机特点灵活应用。

3.1 温阳益心

冠心病缓解期多以心阳气虚为主，症见胸闷痛拘急、气短、过劳则加重、乏力、自汗、畏寒等症，多为劳力型心绞痛，宜温阳益气、改善心功能。常用人参、西洋参、炙甘草等益气，薤白、桂枝温通心阳。气虚明显者重用白人参，阳虚甚用红参，若阳损及阴可将人参改为西洋参。另外心主神明，心阳不足、神失温养常见失眠、多梦、烦躁等心神不宁症状，可加夜交藤、柏子仁、枣仁安神宁心，或加生龙骨、生牡蛎重镇安神。

3.2 温阳利水

冠心病所致心功能不全多属阳虚水泛，水饮凌心，症见胸痛彻背、喘憋不能平卧、动则尤甚，或时有夜间憋醒、心悸、形寒肢冷、下肢肿等症，宜温阳利水、强心，减轻心脏负荷，以真武汤加减。若阳虚甚、面青唇紫，畏寒甚可加红参、仙茅益气助阳;若喘憋重可加葶苈子泻肺平喘;若水肿甚可重用茯苓、泽泻健脾利水。

3.3 温阳化痰活血

冠心病患者多为肥胖、嗜食肥甘、缺乏运动的人群，常伴有高脂血症、高同型半胱氨酸、高血压、糖尿病等基础病，是导致急性心肌梗死的高危因素，常反复发作心绞痛。虽形体肥胖，但往往动则喘促，胸闷如窒，自汗，面色苍白、虚浮，或胸闷刺痛，痛有定处，口唇青紫，证属心阳不足、痰湿瘀血互阻、本虚标实，宜温阳化痰、活血通络、降脂化浊，常以苓桂术甘汤合血府逐瘀汤化裁。苓桂术甘汤温阳健脾，血府逐瘀汤行气活血，酌加人参、薤白、仙茅温阳益气宣痹，温阳与活血化痰并举。若痰浊重、胸阳不振可给予栝楼薤白半夏汤加味;若痰蕴化热可给予黄连、胆星化痰清心火。

4 典型病案

李某，女，43岁，干部，2008年12月21日初诊。主诉:胸闷、胸痛反复发作1年余。现病史:患者1年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，于当地医院诊为冠心病、不稳定性心绞痛、心律失常。症见胸闷、心前及背痛、气短、心悸，活动或遇寒冷加重，时呃逆，饱餐则胃脘痛，气逆上冲感，下肢微肿、畏寒、肢冷，舌淡紫胖齿痕、苔白、脉弦滑强弱不均。2008年12月15日超声心动示主动脉瓣轻度狭窄，左室心尖及侧壁运动减低。辨证属心阳不足、痰瘀互阻，治宜温阳化痰活血:白人参10g(先煎)，麦冬15g，五味子10g，川连 5g，清半夏 10g，栝楼 15g，薤白 15g，茯苓15g，白术 15g，泽泻 20g，赤芍 15g，川芎 15g，仙茅10g，甘草10g，生姜3片。水煎服21剂，每日1剂，分3次服。2009年1月11日二诊:心前痛发作次数减少，饱餐后胃脘痛未作，下肢肿消。仍心悸，食后背痛，活动后明显，下肢冷，舌淡暗胖，苔白，脉弦滑。上方去白术、仙茅、泽泻，清半夏增至15g，加桂枝10g、葛根20g、生龙骨30g(先煎)、生牡蛎30g(先煎)。30剂水煎服，每日1剂，分3次服。2月15日三诊:心前痛、胸闷、心悸减轻，饱食及活动后心前及背痛，遇冷则胸中拘急、畏寒，舌淡暗、苔白、脉滑。处方:红参10g，麦冬15g，五味子 10g，清半夏 15g，栝楼 15g，薤白 15g，茯苓 15g，白术 15g，赤芍 15g，川芎15g，桂枝10g，甘草 10g。60剂水煎服，每日 1剂，分3次服。4月18日四诊:胸闷、气短、心前拘急、心悸不显。饱食和活动后心前背痛、舌淡红、苔白、脉滑。2009年4月5日超声心动示主动脉轻度钙化。上方去红参加党参余不变。60剂水煎服，每日1剂，分3次服。

按:患者素体阳虚连及心阳，致心阳不足、痰浊、瘀血内生、痹阻心脉发为本病，当属胸痹范畴。心阳不足，胸中宗气运转无力则胸闷、气短、心悸;阳虚推动无力、瘀血痹阻则心前背痛;痰浊停聚内阻，胃失和降则呃逆、饱餐后胃脘痛;阴气上逆则有气逆上冲感;阳虚则畏寒、肢冷;阳虚水停下注则下肢肿，舌淡紫胖齿痕、苔白、脉弦滑强弱不均为心阳不足、痰瘀互阻之象，治宜温阳化痰活血，方用栝楼薤白半夏汤加生脉饮、仙茅、川芎等。以栝楼薤白半夏汤宽胸散结通阳，白人参、仙茅温阳益气，赤芍、川芎活血化瘀，茯苓、白术健脾化痰利水，泽泻利水消肿，生姜温中化痰利水，生脉饮益气养阴，甘草调和诸药。此方温中有通、补阳佐阴、扶正祛邪、标本兼顾，共奏温阳活血化痰之功。服用21付患者症状缓解，下肢肿消，虽仍有心悸但脉已有正常节律，可见阳气渐复，胃气渐充，故去白术、仙茅、泽泻，增清半夏至15g以加强化痰散结之效;加桂枝温阳通络，葛根升阳解肌，生龙骨、生牡蛎重镇潜阳安神。三诊患者症状明显好转，心前背痛仅于活动、饱食、寒冷时发作，但仍有畏寒，可见痰浊、瘀血渐除，仍有心阳不足的表现，故方中用红参、桂枝加大补阳温阳力度，继与健脾、化痰、血瘀之法。四诊从症状消减中可见心阳正在逐渐恢复，痰浊、瘀血留残，去红参改用党参，继守上方扶正祛邪。且从超声心动可见左室心尖及侧壁未见运动减低，提示心功能改善。后随访2年，未见明显的心绞痛发作。

［1］ 曹洪欣，龚其淼.试述冠心病心阳虚证候特点分析［J］.中医药信息，2000，6:3-4.

［2］ 曹洪欣，张明雪.试述冠心病病机与阳虚痰瘀［J］.中医药通报，2002，6(1):1-3.