跟骨骨术后皮肤坏死原因的探讨及防治措施

周忠良 彭 伟* 朱 强 汪 君

（苏州大学附属太仓医院太仓市第一人民医院，江苏 太仓 215400）

跟骨骨术后皮肤坏死原因的探讨及防治措施

周忠良 彭 伟* 朱 强 汪 君

（苏州大学附属太仓医院太仓市第一人民医院，江苏 太仓 215400）

目的 探讨跟骨骨折内固定术后皮肤坏死的原因，并提出相应的防治措施。方法 自2009年9月至2012年7月，我院共收治跟骨骨折患者95例，入院后给以消肿等对症治疗，择期采用跟骨外侧弧形切口，AO跟骨解剖钢板内固定。结果 术后有5例患者渗出较多，后拆除部分缝线，加强伤口换药，无一例患者发生切口皮肤坏死。结论 引起皮肤坏死的原因较多，主要有跟骨骨折的损伤程度、足跟处皮肤软组织的解剖特点、手术时机的选择、术者的操作技巧及手术经验、术后切口内引流的充分性，以及对合并症的处理等。

骨折；皮肤坏死；内固定

跟骨骨折是足部常见损伤，占跗骨骨折的60%～65%，所有骨折的2%[1]。最常见的致伤原因是高处坠落，常伴有脊柱骨折。跟骨骨折治疗方法很多，针对“SandersⅢ、Ⅳ”型骨折，现在多采用足跟外侧切口切开复位及钢板内固定治疗。但有部分患者术后会出现一些并发症，其中切口愈合不良是跟骨骨折术后最麻烦的并发症[2-4]。我院自2009年9月至2012年7月共收治跟骨骨折患者95例，术后无一例患者发生切口皮肤坏死，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组95例，男70例，女25例，年龄21～60岁，平均38.4岁，其中单侧跟骨骨折80例，双侧15例，按Ssnders分型，Ⅱ型80例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。致伤原因：高处坠落伤75例，车祸伤20例，合并伤：胸腰椎骨折10例，胫腓骨骨折5例，踝关节骨折20例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

患者入院后，患肢石膏托固定并抬高，甘露醇等消肿对症治疗，适当的活动，积极请相关科室处理合并症，直到肿胀减退，皮肤皱折试验（Wrinkle Test）阳性，出现张力性水泡的结痂后再行手术。

1.2.2 手术过程

常规术区消毒，患肢大腿根部捆扎止血带，驱血，采用跟骨外侧弧形切口，起自外踝下5cm，于跟腱和腓骨长短肌之间，纵行向下至外踝下2.5cm足底皮肤和外侧皮肤交界处弧形折转，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，仔细分离，保护好腓肠神经，翻起软组织，将跟腓韧带、腓骨长短肌腱、腓肠神经均包括内，于距骨钻入3枚克氏针，利用弯曲的克氏针保护皮瓣[5]。避免反复牵拉，充分暴露距下关节，用血管钳撬开跟骨外侧骨皮质，清晰观察到前、中、后关节面情况。然后从跟骨后侧沿长轴钻入2～3枚克氏针，撬拨恢复跟骨长度、Bohler角、Gissane角，确保各关节面的平整。克氏针临时固定后外侧骨皮质可剪碎原位植骨，必要时取髂骨植骨，跟骨解剖钢板固定，横向挤压跟骨使恢复宽度。负压引流球充分引流，全层缝合切口，加压包扎，石膏托固定。

1.2.3 术后处理

患肢抬高，抗生素预防感染，活血药物促进局部血液循环，引流液＜50mL后拔除引流管，根据病情的需要及时换药并嘱患者进行早期功能锻炼。

2 结 果

术后有5例患者渗出较多，后拆除部分缝线，加强伤口换药，无1例患者发生切口皮肤坏死。

3 皮肤坏死原因及相应的防治措施

3.1 足跟部皮肤软组织的解剖

跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少[6]。跟骨外侧L形切口分3部分，远侧段自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘走行。近侧段在足跟上方从小腿下端后正中线开始纵行向下，在足跟外侧与远侧臂切口相交，二者交角约成100°。切口远侧段上下方皮肤软组织分属两套供血系统，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血循环较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生。此外足外侧方血供系由腓动脉及其分支供应，此动脉位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并与之有大致相同的走向，外侧入路，上述结构易损伤，出现创口皮缘坏死。

3.2 跟骨骨折的损伤

跟骨骨折一般是高能量损伤所致，通常伴有软组织的损伤，高能量的损伤外力压迫足跟及周围皮瓣直接或间接导致足跟及周围皮瓣血供部分或全部中断。手术时又需剥离骨折端周围软组织，再次损伤足后跟及周围皮瓣的血供，最终导致跟骨及皮肤血供的中断；另外该处皮下软组织少，皮肤张力大，植入一定厚度的钢板后张力更大，使供血的血管闭塞，最终导致皮肤坏死[7]。患者入院后患肢均制动并抬高，行冰袋冷敷，甘露醇等脱水消肿，同时候注意患肢末梢血运及感觉的变化，足背动脉搏动、足趾屈伸活动的情况。警惕骨筋膜室综合征的发生。

3.3 手术时机的选择

俞光荣[8]等认为：跟骨骨折后肿胀严重，其高峰期在伤后3d左右，极易出现张力性水泡，故其手术时间应在肿胀高峰期前或后。我们认为，无论是开放性还是闭合性跟骨骨折，均积极消肿后手术治疗。开放性跟骨骨折清创后临时固定骨折块，待创面愈合后在行骨折切开复位内固定术。闭合的骨折待其皮肤肿胀明显减退，无凹陷性水肿，皮肤皱折试验（Wrinkle Test）阳性，出现水疱的待其结痂后在行手术。

3.4 术者的操作技巧及手术经验

粗暴的操作是跟骨骨折术后切口皮肤坏死的重要因素之一，我们采用传统的外侧L形切口，起自外踝5cm，位于跟腱和腓骨长短肌之间，纵行向下至外踝下2.5cm足底皮肤和外侧皮肤交界处弧形折转，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，这样的切口位于2个血管区的交接处，确保了切口的两边都能得到最大的血液供应。切时一刀见骨，暴露的过程中锐性切开及骨膜下剥离，全层皮瓣翻起，克氏针固定皮瓣。术中操作轻柔，禁用夹皮缘及皮瓣，禁用电刀剥离皮瓣。L形切口转折处为皮瓣的尖端，在游离翻起皮瓣暴露跟骨的过程中容易损伤跟外侧动脉，导致局部血运差，这也是跟骨骨折切口坏死的常见部位[9]。足跟部皮肤较厚，切口远侧介于跟骨与皮肤之间是丰富的弹性脂肪组织，切开皮肤后如果行皮下游离，容易发生脂肪液化，也是皮肤坏死的因素之一。复位及固定时充分保护好血管及神经，避免反复牵拉皮缘造成损伤。力争一次到位。尽量缩短手术时间（＜2h）及止血带使用时间（＜1.5h）[10]。术中操作时还应仔细保护腓浅神经及腓骨长短肌，避免皮肤及软组织失去神经营养而发生坏死。术中我们撬开外侧骨皮质可以充分暴露关节面，同时可以作为植骨的骨材料，缝合切口用丝线做全层缝合皮肤，可以防止过度皮下缝合引起线结反应的发生率。

3.5 术后切口内引流的充分性

术后切口充分的引流是至关重要的。首先术中止血要彻底，很多的文献都没有提到这点。加压包扎切口时尽量在止血带下进行，这样能减少切口内的出血量，避免了皮下血肿的形成，使得皮瓣能与跟骨表面紧密相贴。选用负压引流球作为引流装置而不选用引流管，因为在伤口加压包扎的时候引流管容易被挤压闭死而导致引流的不充分。引流物的放置是横贯切口的水平部。术后坚持每天换药，观察切口皮肤的情况以及渗血渗液情况，根据引流液量的多少拔掉引流条。如果遇到局部皮肤发紫发黑的情况，及时间断拆部分缝线。同时为避免肿胀对皮瓣血运的影响，应抬高患肢。脱水剂积极消肿治疗。

3.6 合并症的处理

重视患者合并症的处理。合并有贫血，糖尿病，高血压，营养不良等的患者，术后皮肤坏死的机会增加。所以术前纠正贫血，控制患者的血糖血压，协助制定饮食计划，改善饮食，增加营养也显的尤为重要。跟骨骨折时虽然我们对跟骨骨折有了很深刻的认识，对骨折的固定也有了丰富的经验，但是依然无法避免并发症的发生。根据我们的经验，我们建议：①手术尽量择期治疗。②手术指征严格把关。③术后仔细的观察伤口的情况，出现问题及时处理。④手术中操作轻柔，避免多余的动作。⑤手术止血带下，手术时间尽量不超过2h使用止血带时间尽量不超过1.5h。⑥对足跟部皮肤软组织的解剖特点要熟悉。

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R683.42

B

1671-8194（2013）30-0126-03

*通讯作者