冷凝集素增高致双侧睾丸炎一例报道

达选秀

冷凝集素综合征是由于反应性自身红细胞凝集及冷诱导因素导致慢性溶血性贫血和微循环栓塞为特征的一组疾病，严重时可有溶血性贫血或血红蛋白尿，根据遇冷皮肤紫绀、苍白色及血清冷凝集素增高，即可诊断本病,发生急性血管内溶血者极为少见，近5年国内仅有数例报道，如果症状不典型，极易误诊。我院2013年3月收治1例冷凝集素增高引起急性血管内溶血致双侧睾丸炎患者，现将诊治过程报道如下。

1 病例简介

患者，男，71岁，本地农民，1周前(2013-03-22)因在室外劳动后，出现“双侧睾丸胀痛”，在驻地卫生所诊治无效，于2013-03-29入住我院诊治。入院查体：体温36.3 ℃,脉搏76次/min，血压120/84 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),意识清楚，查体合作，面色略苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，口唇无紫绀，心肺听诊无异常，周围血管征阴性，腹软，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝肾区检查无异常，下肢无水肿，肠鸣音正常，双侧睾丸肿大，心血管系统及神经系统检查无异常。超声检查提示：双侧睾丸炎。实验室检查：血常规示白细胞计数(WBC)4.87×109/L,中性粒细胞分数0.61,淋巴细胞分数0.33，红细胞计数(RBC)0.93×1012/L,血红蛋白(Hb)116 g/L，血小板计数(PLT)116×109/L。结果提示，RBC与Hb含量明显不符，出现异常Hb，红细胞大小不等，红细胞分布异常。重新将患者乙二胺四乙酸盐(EDTA-K2)抗凝的静脉血标本颠倒混匀后，管壁上出现肉眼可见的颗粒状凝集。将此标本37 ℃水浴10 min后，再颠倒混匀，未见明显颗粒，立即重新测定血常规，结果为：WBC 4.90×109/L,中性粒细胞分数0.61,淋巴细胞分数0.33，RBC 3.90×1012/L,Hb 115 g/L,PLT 114×109/L；尿常规检查：隐血(BLD)3+,蛋白(Pr)3+，镜检：WBC 3～5/Hp；生化检查：总蛋白(TP)62.2 g/L,球蛋白(G)26.2 g/L,总胆红素(TBIL)11.8 μmol/L,直接胆红素(DBIL)5.6 μmol/L；红细胞沉降率(ESR)7.6 mm/h；纤维蛋白原(FIb)2.16 g/L；血清铁(Fe)正常，肝肾功正常，弥散性血管内凝血(DIC)全套正常，HbF、Hb电泳正常。冷凝集素效价测定1∶1 024；Coombs实验阳性。患者血液标本置室温约2 h后，上清液变红，提示溶血。患者右肾术后10年，既往无其他病史。入院后积极行丹参活血化瘀，阿司匹林、潘生丁抗凝，地塞米松抗炎及吸氧、保温等措施治疗后，症状明显好转。最终诊断：冷凝集素综合征；双侧睾丸炎。

2 讨论

冷凝集素是一种独特的IgM抗体，在正常体温以下，这种抗体就能与自身红细胞抗原发生凝集，出现末梢循环的阻塞，0～4 ℃是发生该反应的最适宜温度，有时可伴随较轻的溶血性贫血，急性大量溶血时可出现血红蛋白尿，且溶血过程多为自限性。这种冷抗体与红细胞抗原的反应在温度升高时完全可逆，因末梢循环阻塞而发生的相关症状可迅速消失。因此，当患者暴露于温度很低的环境中时，肢体远端血管内红细胞凝集出现紫绀，当红细胞回至中心循环时，温度较高，冷凝集素又与红细胞解离[1]。本例患者的血液标本室温有明显自凝现象，且FIb、TP、G水平均正常，冷凝集素效价1∶1 024,Commbs实验阳性，结合临床，可排除肝硬化、骨髓瘤、FIb及G水平增高引起的自身红细胞凝集，其红细胞发生自凝现象应是冷凝集素增高所致[2]。患者WBC及分类均在参考范围以内，肝肾功能正常，墨菲征阴性，心血管系统及神经系统检查无异常，超声示双侧睾丸无明显实质性病变，可排除因感染、肿瘤或其他部位病变引起“双侧睾丸胀痛”症状，其尿常规BLD 3+,Pr 3+,镜检：WBC 3～5/Hp，说明尿内含有大量游离Hb而仅有少许红细胞，即血管内发生了急性溶血而致双侧睾丸胀痛。患者71岁，入院1周前，曾在室外劳动，当时当地的室外温度在-6～4 ℃，有明显的冷诱导因素存在,加之身体自我调节能力下降，当身处冷环境中时，其睾丸由于特殊的解剖位置和生理意义，温度较正常体温会下降很多，使流经睾丸部的红细胞发生凝集，阻塞血液循环，进而发生急性溶血，使尿中出现大量Hb及双侧睾丸胀痛、面色苍白等症状。经活血化瘀、抗凝、抗炎、吸氧和保温等措施治疗后，凝集的红细胞发生可逆性解离，阻塞的血液循环重新畅通，双侧睾丸胀痛症状消失，说明环境温度与之症状有密切关系。结合实验室数据、超声诊断及临床相关资料，该患者双侧睾丸胀痛应是冷凝集素增高引起急性溶血致双侧睾丸炎所致。

冷凝集素综合征分继发、原发两型，原发型多见于50岁以上女性患者，且病程缓慢，常年反复发作，预后严重。继发型常见于淋巴组织系统的恶性肿瘤、支原体感染，偶见于传染性单核细胞增多症或流感等病毒感染性疾病。此病多发于冬季，随气温转暖而症状逐渐消失，表现为暴露部位如四肢末端、鼻尖、面颊、耳廓、口唇、耳轮有时甚至可累及齿龈，受冷后呈青紫色或灰白色，局部有冷感、麻木感，可伴刺痛感，触觉、痛觉、温度觉消失，严重时可有溶血性贫血或血红蛋白尿。红细胞的破坏在血循环和单核巨噬细胞系统内均可发生，在体表温度较低的微血管内，冷凝集素IgM将补体结合于红细胞表面，多数情况下，补体停留于C3b阶段，如水平高时，则红细胞主要扣留于肝脏内，被肝脏巨噬细胞吞噬破坏，而水平较低时则在脾脏内破坏较多；如果通过经典途径激活补体，则会引起急性血管内溶血，但此种情况极为少见，且多为5岁以下儿童，近5年仅有数例报道。本例患者男性，71岁，发生急性溶血致双侧睾丸炎更少见报道。对于急性发作的患者，最有效的治疗方法就是保暖，如果继发感染，也不需要特殊治疗，冷凝集素效价在几周内就会下降，疾病随之痊愈；如果继发于恶性疾病，则应行相关疾病的治疗[1]。此类疾病需要注意与血液高凝状态、血管性疾病、紫绀性疾病相鉴别。离体后的抗凝血发生肉眼可见的均匀颗粒状凝集，温度升高后又解离，是冷凝集素增高的重要线索，凝集实验是确诊的依据，尿中出现大量Hb提示发生急性溶血。

1 岑琴,于洁,刘筱梅,等.冷凝集素病1例报道[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2006,11(6):319-320.

2 胡志勇,童燕.高效价冷凝集素致血常规检测多项参数失真1例[J].临床血液学杂志，2012,25(4)：259.