三仁汤临证举隅

王 禄

(河南省中医院，郑州 450002)

笔者近年来应用三仁汤加减治疗自汗症、痤疮、湿疹等内科杂病，取得较好疗效，现报道如下。

1 自汗

孟某，女，48岁，国家公务员，2012年1月30日就诊。自诉半年多来蒸蒸汗出，吃饭饮茶汗出加重，胸背及头颈汗出如注，虽入冬季仍汗出不减，时有胸闷烦躁。患者形体丰腴，颜面油亮;饮食正常，睡眠多梦易醒，小便短赤，大便溏，月经正常;舌尖红，苔薄黄，脉弦滑稍数。辨证属湿热交蒸，迫津外泄，投三仁汤加减:杏仁12g，滑石30 g，通草6 g，白蔻仁10 g，竹叶 10 g，厚朴 6 g，生薏苡仁 30 g，半夏 10 g，苦参30 g，莲子心10 g，浮小麦30 g，生鸡内金12 g，白茅根60 g，生栀子10 g，7剂水煎服，每日 1剂。2012年2月10日复诊:上药3剂汗出减半，7剂大小便次数减少，睡眠好转，胸闷减轻。后以此方出入20余剂，自汗告愈。

2 痤疮

余某，女，22岁，在校大学生，2012年8月10日就诊。主诉:面部痤疮5年余，虽多方医治仍此起彼伏，从未间断。近1个月病情加重，面部、额头、面颊、口唇周围痤疮满布，右侧颧部瘢痕明显。饮食正常，喜好辛辣，睡眠不实，多恶梦，早起口干口黏腻，小便正常，大便不爽，月经正常。舌质红，苔黄厚，脉沉弦滑数。诊为湿热炽盛，热毒上攻。治宜清热利湿解毒，用三仁汤合五味消毒饮加减:杏仁12g，滑石 30 g，通草 6 g，白蔻仁 10 g，竹叶 10 g，厚朴 6 g，生薏苡仁30 g，半夏10g，金银花20 g，野菊花 12 g，公英 15 g，地丁15 g，天葵子 12 g，白芷 10 g，大黄 6 g，3剂水煎服，每日1剂。2012年8月14日复诊:服上药3剂痤疮开始消退，没有新的疖肿出现，口苦口黏减轻。后上方为基础加丹参、红花等养血活血祛瘢。先后服药30余剂，痤疮不再出现，面部瘢痕逐渐褪色。

3 湿疹

张某，男，47岁，公司经理，2012年5月22日就诊。自诉小腹部及两大腿内侧皮疹3年余，多在春夏复发，每遇喝酒后加重。饮食如常，睡眠尚可，小便黄，大便溏垢，下午困顿，两腿沉重。查其舌质红稍黯，苔厚腻，脉濡数。诊为湿热蕴结下焦，损及皮肤，治宜清热利湿解毒祛疹，方用三仁汤合二妙散加减:杏仁 12g，滑石 30 g，通草 6 g，白蔻仁 10 g，竹叶10 g，厚朴 6 g，生薏苡仁 30 g，半夏 10 g，苍术 6 g，黄柏 10 g，土茯苓 30 g，白鲜皮 15 g，徐长卿 10 g，苦参30 g，白茅根60 g。7剂水煎服，每日1剂，并用上药药渣煎水洗患处。二诊服药7剂，湿疹痒痛减轻，自觉下肢轻松。效不更方，守方50余剂，湿疹逐渐消退，随访2个月未见复发。

4 体会

《湿热病》指出:“太阴内伤，湿热停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。［1］”故清热祛湿，两者兼顾，为湿热病治疗的基本法则。在清热利湿方剂中三仁汤具有广泛的临床适应性，其组方精当，宣上畅中渗下，宣畅气机，通利三焦，清利湿热，不仅能治疗湿温初起及暑温夹湿，也适应内科杂病。凡湿热之邪为患或多种原因导致的湿热蕴结，气机不畅，且湿重于热，病在气分者皆可应用。如前述自汗案，湿热蕴结上焦，故头颈面部多汗、胸闷、多梦易醒。宣上，如提壶揭盖，使湿不再聚，热不再郁，热去湿孤，湿热分离。正如吴鞠通所说:“三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化。”畅中，助气化以绝湿聚之源;渗下，以开启湿邪排出之道。在三仁汤基础上加莲子心、生栀子以清心除烦安神;加苦参、白茅根增强清热利湿之功;生鸡内金助膀胱气化利小便浮小麦清热补虚止汗。痤疮案为标本同治。面部痤疮为湿热之毒所致，热毒为标，湿热蕴结是本，用三仁汤清热利湿治其本，五味消毒饮解其热毒治其标，标本兼治可见桴鼓之效。湿疹本为皮肤之痒，但见其在表之皮疹，不见其在内之湿热，终不能治其本除其疾。选用三仁汤合二妙散清利下焦湿热，佐以土茯苓、白鲜皮、徐长卿解毒退疹，辅以外治之法，内外兼治，取效甚好。

湿热疾病易虚易实，变化多端，随脾胃寒热虚实和体质阴阳而从化。实则邪从燥化，病在阳明而热重于湿;虚则邪从湿化，病在太阴，而湿重于热。湿热合邪，热寓湿中，湿处热外，湿遏热伏，热蒸湿动，常病涉三焦，上达脑窍，下至二阴、下肢，外可在肌肤皮毛，内可壅五脏六腑。笔者在临床上凡有口干口渴口黏腻、渴不欲饮，脘腹胀满或食后饱胀、午后身重，大便或溏或泻或黏腻不爽，舌质红、舌苔或白或薄黄或厚腻，脉象或弦滑或滑数或濡数等湿热征象者，多以三仁汤加减治之，均取得较满意的疗效。

［1］ 张仕玉.郭谦亨治疗湿热证经验［J］.中医杂志，2008，49(2):114.