中医“阳气”理论与温阳思想在脓毒症治疗中的意义*

陈明祺 鲁 俊 蒋 华 周 江 王 醒

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029）

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），其进一步发展可导致严重脓毒症、脓毒性休克以及多器官功能障碍综合征（MODS）［1］。现代医学对其发病机制的认识已经比较全面［2－3］。在脓毒症的病理生理变化过程中，机体促炎反应与抗炎反应的严重失衡以及免疫麻痹发挥着极其重要的作用［4］。运用中医理论，强调早期干预治疗脓毒症，可有效减少脓毒症休克及MODS的发生率，从而降低病死率，改善预后。本文通过认识中医“阳气”理论，浅述温阳思想在脓毒症早期治疗中的理论基础和意义。

1 关于中医“阳气”理论的认识

阳气相关理论是中医学理论体系中的重要内容。《素问·生气通天论》曰“阴阳之要，阳密乃固”，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，“阳精所降其人夭”。对人体来说，气在外以固表抗邪，气在内以维持脏腑气血活动。维护机体的阳气，对保证其功能、预防和治疗疾病均具有非常重要的意义。又有“夫人之真元乃一身之主宰，真气壮则人强，真气虚则人病，真气脱则人死”之论述。此处真气即为阳气、元气。而肾为元阴元阳之所系，肾阳为一身阳气之根本。虞传在《医学正传·医学或问》中指出“夫两肾固为真原之根本，性命之所关”，强调了人体阳气乃人体生命的主宰，是动力，是统领。张景岳提出“五脏之阳气，非此不能发”，认为肾阳能够推动和激发脏腑经络的各种机能，温煦全身脏腑形体官窍，进而促进精血津液的化生和运行输布，加速机体的新陈代谢，并激发精血津液化生为气或能量，使各种生理活动得以正常发挥。张景岳还指出“人是小乾坤，得阳则生，失阳则死”。由此强调了顾护阳气的重要性。

2 “邪毒炽盛，正气已虚”是脓毒症发生发展的关键

脓毒症在中医学中尚无统一病名，因其以炎症反应、发热为主要特点，大多归属于“伤寒”、“外感热病”、“厥证”、“脱证”等范畴，但均难以概全［5］。对其病机的认识亦多集中在邪实与毒瘀方面。临床辨证时，不应以受邪之寒热为首，而当以阴阳之偏盛为要。刘清泉［6］认为脓毒症的基本病机是正虚毒损、络脉瘀滞。从脓毒症发生发展的临床特征来看，“邪毒炽盛，正气已虚”是其关键。

2.1 正虚是发病的根本 《内经》云“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，或表现为“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”的的急性虚证状态，也可表现为年老、久病、多劳的慢性虚证状态，从根本上阐明了脓毒症发生、发展的内在因素，对病机的认识及预后具有重要指导意义。

2.2 邪盛伤正，阳气耗散 《内经》有“少火生气、壮火食气”的论述，重症脓毒症的高热阶段必然耗损正气，甚则阳气耗散，虚阳外越，阴阳不相顺接。而阳脱则是气虚至阳虚的进一步发展，阳损及阴，阴阳俱损，最终元气颓败，发展为厥、脱之证。

2.3 阳气渐衰，久病体虚 《素问》云“年四十，阳气衰，而起居乏；五十体重，耳目不聪明矣；六十阳气大衰，阴痿，九窍不利，上实下虚，涕泣皆出矣”。脓毒症患者多年高、多病、久卧病床，年高则阳气渐衰；或因平素虚劳多病，久病卧床，形神涣散，大肉陷下，心阳不振，脾肾两虚，阳气耗伤，终至正虚无力抗邪而发病。

2.4 失治误治，苦寒伤正 脓毒症临床发病多以虚实夹杂或虚证为主，邪气耗气伤阴，失治误治又犯“虚虚实实”之弊，又有大量使用抗生素苦寒伤正之虞，往往伤阳或加重阳虚之势，甚者形成阳气欲脱。

3 “益气温阳，扶正固本”为截断脓毒症病势的关键

脓毒症时，或阳气耗散，气化失司，阴血不生，脏腑失养而发生功能障碍。故脓毒症多以寒厥为主，亦称“冷厥”。阳虚不能温煦，阴阳气不相顺接，则有阳气不能达于四末而见肢厥。而此阶段相当于厥脱证的少阴病阶段，其病机为肾阳衰微、阴寒内盛，此时当予以温阳以顾护正气，扶正以鼓邪外出。

五脏之气，以肾为本，脓毒症发生并进一步发展，往往出现水肿、小便不利，四肢厥冷等表现，温阳可使全身阳气激发，动力功能恢复，则有微汗出、小便通利、四肢渐温。通过中医温补肾阳法可以速回阳气，破散阴寒，以挽垂危之急，同时温补元阳，以鼓五脏之阳气，使阳气畅达，恢复络脉出入自由、充盈满溢的正常状态，有利于抗邪而出，防止内生毒邪的进一步损害，推动各种生理活动恢复正常［6］。

脓毒症时的免疫抑制或免疫麻痹状态，用中医阴阳复胜理论分析，可认为其反映的是正气无力抗邪的急性虚证状态，表现为“邪毒炽盛，正气已虚”。在临床初步观察中也发现，脓毒症发展为严重脓毒症及脓毒症休克患者绝大多数以虚实夹杂或虚证为主，当患者出现虚象时应及时使用温补肾阳法顾护阳气，不必等其病情发展至出现阳脱之象时才考虑温阳。而使用扶正固本法治疗急性虚证，也符合王今达教授提出的脓毒症治疗“三证三法”原则［7］。

中医益气温阳与现代医学调控促下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAA）功能，使机体生理功能恢复、调节免疫功能的治疗也是一致的。有研究证实［8］，HPAA与内毒素休克的发生发展密切相关，是内毒素休克时神经系统的重要调控途径。脓毒症时HPAA处于持续的应激状态，可导致HPAA轴过度负荷，皮质醇过度消耗，其合成能力下降。HPAA如果遭到破坏或功能不足，均可促进内毒素休克向多脏器功能失调或衰竭发展，甚至导致患者死亡。HPAA轴可以调节免疫功能，应激时机体可通过激活HPAA来进行防御反应，保护各主要脏器的功能。这与中医温补肾阳，恢复机体的生理功能，调节免疫功能是一致的。通过调节HPAA轴功能，可以改善肾上腺醛固酮系统，增加机体对血管活性药物的敏感性，减少耐药性［9-10］。

4 结 语

在脓毒症的治疗中，应结合中医特点，扬长补短，认识到应用“益气温阳，扶正固本”之则，能够顾护正气，增强机体免疫。同时，也应该认识到中医短于祛邪，虽然一些清肺解毒的方药具有拮抗内毒素的作用，但也应该认识到其起效迟缓，不及血滤疗法可以迅速清除多种炎性介质，也不及广谱抗生素的强效抗菌效果和使用简便性［11］。

近年来也有研究表明［12］，脓毒症休克发生的整个过程为内毒素引起的信号转导通路异常、全身炎症反应失控、免疫功能障碍以及器官组织损伤，最后出现不可逆休克状态。在中医“阳气”理论指导下运用温阳法治疗脓毒症，对控制失控的炎症反应、阻断炎症介质产生的“瀑布样反应”，是预防MODS与脓毒症休克的发生、降低死亡率的关键，在脓毒症初期阶段截断其病势，预防脓毒症休克发生或复苏后再次休克发生，保护重要器官受损，这也符合《内经》中关于“治未病”思想中未病先防、既病防变、愈后防复原则。运用温阳法来治疗脓毒症，可能为脓毒症及脓毒症休克提供一条新途径。

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