脑卒中后吞咽困难的康复护理*

王莉元 刘金凤 张雪竹

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.天津中医药大学，天津 300193）

吞咽困难是脑卒中患者常见的并发症之一，是由于延髓吞咽中枢受损引起的延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起的假性延髓麻痹，常表现为进食困难、呛咳和发音不清，其发生率约占脑卒中的45%［1］，如不及时治疗，容易造成误吸、窒息、呼吸道疾患、营养失调等，影响患者的生活质量。因此，脑卒中后准确评估吞咽困难，早诊断，早开展摄食吞咽训练，对促其康复具有重要意义。

1 临床资料

选取天津中医药大学第一附属医院2012年1月至2012年9月脑卒中后吞咽困难患者120例，其中男性67例，女性53例；年龄50～81岁，平均67.70岁。均符合1995年全国脑血管病会议诊断标准［2］，并经头颅CT或MRI确诊脑梗死或脑出血，且无口腔及咽喉占位性病变，能配合康复训练。筛除意识障碍、严重痴呆或存在严重肝、肾、心功能衰竭者。治疗时间15～60 d。

2 康复护理

2.1 吞咽困难评估 所有脑卒中患者在饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险，一般在入院24 h内应由医护人员进行床旁检查，行洼田饮水试验。吞咽困难诊断标准：5 s内能顺利地一次咽下30 mL温水为Ⅰ级；5～10 s分两次以上不呛地咽下为Ⅱ级；5～10 s内能一次咽下但有呛咳为Ⅲ级 （轻度吞咽困难）；5～10 s内分两次以上咽下有呛咳为Ⅳ级（中度吞咽困难）；屡屡呛咳，10 s全量咽下困难为Ⅴ级（重度吞咽困难）。对于存在吞咽困难的脑卒中患者，必须确定能否经口进食，是否需要替代进食途径。本组患者均确定为轻、中、重度吞咽困难（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级）。

2.2 基础训练

2.2.1 舌肌、咀嚼肌、颊肌训练 示意患者每日进行鼓腮，屏气动作，然后张口，做舌的伸缩运动和左右运动，将舌尽力外伸，舔左右口角、软硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿的碰撞及咀嚼，磨牙活动，每日3次，于餐前30 min进行，每次5～10 min，以不感到疲劳为度。舌不能主动运动的患者，护理者用湿纱布包裹住舌头，牵拉出口外，向各个方向做被动运动，每日3次，直到能主动运动。训练患者作吸吮动作，可使用婴儿用的奶嘴进行，也可让患者吸允其食指，体验吸允的感觉，每次5～10 min。

2.2.2 吞咽动作训练 用冰棒轻轻刺激患者软腭、舌根以及咽后壁，以刺激咽反射，对咽部的冷刺激过后，嘱患者做空吞咽动作，反复训练吞咽功能。前口腔咽部存在着机械和温度感觉受体，最具有促进吞咽作用，每日3次冷刺激可提高吞咽发生的敏感性，使吞咽功能得到强化。用手指、棉签或压舌板刺激患者面颊部内外、唇周、舌部，以增加这些部位的敏感度。嘱患者发“啊”、“喔”声音，训练咽缩肌开放。

2.3 摄食训练

2.3.1 食物选择 根据患者吞咽障碍程度的不同选择食物形态，原则上是先易后难。糜烂或糊状的半流质食物不易造成误吸，粗糙干硬的固体食物吞咽较困难，而液体的食物最容易发生误吸，所以进食的顺序应按照先糜烂，后糊状，其次为固体最后才食用液体。此外，还要兼顾到食物的色、香、味、热量以及温度等情况，在病情许可的情况下尽量满足患者口味。

2.3.2 进食方法 进食环境保持清洁、安静、舒适，嘱患者进食是不要讲话，鼓励患者放松心情，保持轻松愉快的进餐情绪。进食前检查患者是否有松动的假牙或假牙安装的是否合适，不要在患者疲乏、困倦及不配合的时候进食。能坐起的患者取躯干垂直、头正中位，颈部可微微向前屈曲，易诱发吞咽反射且尽可能地保护到气道。不能坐起的患者取仰卧30℃、头部稍前倾位，护理人员位于患者健侧，此体位食物不易从口中漏出，并利于食物向舌根运送，还可以减少食物向鼻腔逆流误吸的危险。进食结束后，将床头抬高40～45℃，同时此姿势保持30 min左右，防止食物反流。如患者吞咽困难不能进食者，应给予营养支持，遵医嘱胃管鼻饲，并做好胃管鼻饲的护理。进食选择小而浅的勺，每次喂食用勺背压一下舌给予刺激，促进舌的运动。进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，一般放在健侧舌后部或健侧颊部，以利于食物的吞咽。进食量从少到多，从3～5 mL开始，逐渐增加，一口食物多次吞咽，除去咽部残留物。进食速度宜慢，使患者能充分咀嚼，咽下后做空吞动作数次。进食后检查患者口腔，确认食物排空，再喂下一口食物。

2.4 心理护理 脑卒中患者大多有肢体功能障碍，生活不能自理，故易出现焦虑、抑郁、悲观、自弃的情绪，甚至拒绝进食。护理者应关心体贴患者，及时发现患者的不良情绪，根据患者的性格、文化程度、社会阅历并结合实际成功病例耐心解说，使患者知道吞咽机制，告知治疗计划和治疗方法，以及经过治疗和康复训练后功能障碍可得到最大改善，使患者建立信心、积极配合。

2.5 健康宣讲 结合患者的具体情况，采用一对一针对性教育，从患者的心理卫生、生活方式、饮食、健康锻炼等进行指导，认真讲解康复训练的方法、意义和效果，使患者建立良好的生活习惯，积极的康复意识。选择教育时机，在用餐前跟踪了解家属对喂食技巧的掌握，使家属或患者能回复演示，并对其提问有关注意事项，使家属和患者都能良好掌握和遵从。

3 结 果

经过康复训练后，参照洼田吞咽能力评定法，本组患者吞咽能力提高达Ⅱ级57例，Ⅲ级51例，Ⅳ级7例，Ⅴ级5例。所有患者均无吸人性肺炎，窒息及营养不良等现象发生。

4 体 会

康复护理已经成为临床护理的重要组成部分，正确有效的康复训练大大提高了脑卒中伴有吞咽障碍的患者的生活质量，减轻了家庭及社会的负担。康复训练宜早期介入，同时开展健康教育，针对患者个体情况给予指导，关心患者心情，所有与摄食有关的细节都考虑在内，只有在家属、患者、护士、医生和营养师的共同努力下，才能达到令人满意的康复效果。

［1］张敏.脑卒中吞咽困难患者的康复训练及护理［J］.吉林医学，2009，30（2）：145-146.

［2］全国第4届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，39（6）：379.