急性心肌梗死患者PCI术后无复流现象的防治

汤占伟（综述） 冯玉宝（审校）

（内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010000）

急性心肌梗死患者PCI术后无复流现象的防治

汤占伟（综述） 冯玉宝（审校）

（内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010000）

经皮冠状动脉介入治疗（Pcrcutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死首要治疗方法。目前的临床及实验研究明确表明其可以提高患者临床疗效，改善心功能及预后。但是，在开通闭塞冠状动脉后，除外机械闭塞的情况下，出现血流减慢（＜TIMI 3级）和心肌组织微灌注不良情况，称为无复流现象。无复流的防治随着临床研究、发展已经成为术后治疗的重点。本文就急性心肌梗死患者PCI术后无复流现象的防治进行一下综述。

急性心肌梗死；PCI术后 ；无复流

急性心肌梗死治疗的关键是尽早开通冠状动脉血运，恢复心肌灌注，防止心肌细胞进一步坏死、心室重构。无复流患者术后容易发生严重并发症如心力衰竭，室颤等恶性心律失常及猝死，而左心室在恢复期表现为增大。同时无复流现象与缺血时间、心肌坏死程度、梗死范围大小和症状开始到开通冠状动脉的时间有关。此外，无复流的发生与患者的年龄、病变类型（如血栓、溃疡病变）、梗死相关血管（如粗大右冠状动脉）及手术方式（如旋磨、旋切）有关。但在心绞痛后心肌梗死患者中再灌注后无复流的发生率较低，其机制与缺血的预处理有较大有关。

1 无复流现象的药物防治

1.1 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GP II b/III a受体拮抗剂）

血小板聚集和激活致使血栓形成是无复流的重要形成原理，GP IIb/IIIa受体拮抗剂可以抑制受体与纤维蛋白原的结合，防止血小板聚集和激活，有效的预防血栓形成，改善心肌微循环的灌注，增加心外膜血流，减少无复流和缺血面积。大量研究均证实能有效减少心肌梗死PCI术后短期和长期的缺血并发症，因此在冠状动脉应用中有着良好的应用前景。急性心肌梗死联合应用替罗非班等与直接PCI、溶栓治疗相结合治疗，可达到更好的血流灌注和更低的不良心血管事件发生率[1]。如果无复流仍持续存在，特别是有血栓病变的患者，远端存在微血栓，也可使用溶栓剂，且不增加出血风险。研究显示替罗非班等与部份抗栓药物结合使用使更多患者血流恢复TIMI 3级。

1.2 腺苷

腺苷为一种嘌呤核苷。可扩张血管，抑制多形核白细胞集合、黏附，减少氧自由基释放，通过抑制炎症反应来减少心肌的损伤。目前的临床观察其在术前使用对无复流的预防有明显作用。

1.3 钾离子通道开放剂

该类药物可通过减少血管阻力，使冠状动脉血流得到更好恢复，其对内皮的保护作用可改善微血管循环。目前实验主要是观察尼可地尔对无复流现象的研究，并证实其在改善患者预后方面有效。但在部分患者中（如高胆固醇血症、糖尿病）的保护作用明显下降[2]。因此如何提高钾离子通道开放剂疗效仍有待于解决。

1.4 钙离子拮抗剂

作用于血管平滑肌，通过拮抗作用减少钙离子内流入细胞，降低微血管阻力。其血管扩张作用可有效解除各级冠状动脉痉挛，改善前向血流。急性心肌梗死PCI后立即给予维拉帕米可改善心肌灌流、减少无复流区域[3]。

2 无复流现象的器械防治

目前防治的主要方法是利用远端保护装置预防远端冠状动脉血管床栓塞及使用抽吸导管对冠状动脉血栓进行抽吸。

2.1 远端保护装置

此类装置目的主要是减少远端血管的栓塞，临床使用的有低压阻滞球囊系统、伞状过滤器系统和袋状膜过滤器系统3种。对于斑块性质不稳定时，国外多数研究认为血栓保护装置可以恢复急性心肌梗死术后心肌灌注水平，改善术后血流，同时指出在罪犯血管可见明显血栓影，应用此类装置才会显著减少无复流发生。由于目前国内用于冠状动脉介入治疗的应用报告较少，因此血栓保护装置有无效果尚待大规模临床研究证实。

2.2 近端保护装置

在病变近端进行抽吸、旋切或击碎。目前应用的装置有：①利用负压直接抽取血栓的导管系统，如ZEEK导管抽吸系统。②先将血栓旋切，然后抽取被切碎后血栓的血栓切除导管系统，如Diver CE斑块切除和抽吸导管系统。③使用加压生理盐水的强劲喷力将血栓击碎，然后抽出的导管系统，如AngioJet破碎血栓系统。此类装置目前在临床中有着较广泛的应用，并显示患者在使用后血流更易得到良好灌注，但是由于目前各类近端保护装置原理及使用方法不尽相同，同时未见大规模的临床试验对照研究，不同患者间的耐受性亦会有显著性差异，另外部分患者在术中可能会使用较大外径的引导导管，造成不同抽吸方法对冠状动脉内膜产生不同程度损伤的结果。因此有学者认为此类保护装置在病变近端进行抽吸并不一定会对患者有益，甚至可能存在潜在的不良作用。使用大管径的导管和较高负压多次反复抽吸，有可能带来相反作用甚至造成严重并发症[4]。

3 总结与展望

尽管直接PCI可以尽快恢复梗死区域的冠状动脉血流，但无复流现象的发生却严重影响了患者的预后及生活质量。目前手术前后的药物治疗的选择上在动物实验及临床上颇有成效，术中应用新型远端、近端保护装置及操作技术在临床及实验中亦取得一定的效果，并得到广泛的应用。但是由于无复流的发生机制涉及到多方面的原因，目前就药物的选择与机械治疗等各种措施的联合应用方法、如何减少各类不良现象的发生等问题的解决仍需要进一步的研究来阐明，并使目前的PCI技术得到更广泛的发展。

[1] 韩晓宁,丁文惠,洪涛,等.盐酸替罗非班对心肌梗死患者微循环再灌注的影响[J].中华老年心脑血管病杂志,2007,9(6):373.

[2] 张小卫,马彬,杨克虎,等.尼可地尔预防冠脉内支架置入术后无再流效果的系统评价[J]. 中国循证医学杂志,2010,10(5):564-569.

[3] 陈跃峰,杨跃进.经皮冠状动脉介入治疗术后的无再流现象[J].心血管病学进展,2005,26(1):4-8.

[4] 杨树森,李为民.经皮冠状动脉介入术联合经皮血栓吸除术治疗急性心肌梗死的临床评价[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1136.

R542.2+2

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1671-8194（2013）26-0047-01