腹腔镜下特殊类型胆囊结石胆囊切除术的研究

侯宝强

（河南省长垣县人民医院普外科，河南 长垣 453400）

腹腔镜下特殊类型胆囊结石胆囊切除术的研究

侯宝强

（河南省长垣县人民医院普外科，河南 长垣 453400）

目的 探讨腹腔镜下特殊类型胆囊结石的胆囊切除术（LC）的可行性及方法技巧。方法 对209例腹腔镜下特殊类型胆囊结石（包括充满型胆囊结石、萎缩型胆囊结石、结石性急性胆囊炎等）的胆囊切除术进行实例分析。结果 在腔镜下手术绝大多数顺利成功切除胆囊，仅发生3个中转开腹案例。结论 准确掌握和灵活运用LC的基本原则和科学的手术方法，特殊类型胆囊结石行LC具有良好的可行性和安全性。

腹腔镜；特殊类型胆囊结石；胆囊切除

传统的开腹胆囊切除术具有针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症等特点，容易导致患者出现痛苦程度高、术后恢复不良等一系列问题。随着医疗技术的日益提高，腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopic cholecystectomy，LC）逐渐取代了传统的开腹胆囊切除术。由于LC具有针对性强、切口小、创伤小、伤口愈合快、干扰和并发症少等特点，大大减轻了患者的痛苦程度，术后恢复也较为良好[1，2]。在充满型胆囊结石、萎缩型胆囊结石、结石性急性胆囊炎等特殊类型胆囊结石的治疗中，LC也得到了越来越广泛的应用。

笔者及医疗工作团队于2012年1月至2012年12月共对209例特殊类型胆囊结石患者实施了腹腔镜下胆囊切除，在腔镜下手术绝大多数顺利成功切除胆囊，仅发生3例中转开腹案例。现将经验体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

进行腹腔镜下胆囊切除手术的患者209例，男性患者137例，女性患者72例。年龄分布范围为21～69岁，平均35.3岁。所有患者都通过B超和其他技术手段进行确诊，其中，充满型胆囊结石82例，萎缩型胆囊结石33例，结石性急性胆囊炎72例，结石嵌顿22例。

1.2 手术方法

对所有患者，通常利用四孔穿刺法。胆囊张力高的，通过必要的穿刺来进行减压。对Calot三角区进行仔细观察，搞清胆总管、肝总管、及胆囊管的分布关系。通常从Calot三角后侧开始，切开浆膜显露胆囊管，进而敞开Calot三角，以进一步明确胆囊管为止，然后顺行切下胆囊。对胆囊管的判定不完全清楚，可以先逆行切下胆囊，再次进行胆囊与胆囊管连接形态的判断。一种方法有困难的，就使用顺逆结合的办法。

在所有患者中，由于胆囊结肠内瘘、Mirrize综合征、胆囊癌等原因，发生了3个中转开腹案例。

2 几种特殊类型胆囊结石LC的术中要点

2.1 LC的手术适应证和禁忌证

在上个世纪末期，医疗界普遍认为，单纯胆囊结石是LC的手术适应证。结石性急性胆囊炎、充满型胆结石、萎缩性胆结石、胆囊颈部结石嵌顿等特殊类型的胆囊结石是这种手术的禁忌证[3]。但是，随着医疗科学技术的发展和临床经验的积累，特殊类型的胆囊结石已经成为了LC的适应证。在笔者观察的209个病例中，均是按照这种情况进行处理的。结果发现，中转率和并发症并没有明显增加，这也有力地证明了这一点。总结起来，系统周密的胆道外科素养、科学严格的LC训练以及至少400例以上的手术经验方能为腹腔镜下特殊类型胆囊结石的胆囊切除术奠定基础。同时，还需要对胆道的解剖变异和病理改变做到充分掌握。当然，LC基本原则和手段方法更是必须首先掌握的。正因为如此，那些刚刚开展LC的医疗机构并不适合直接上手治疗这样的疑难病例。

2.2 特殊类型胆囊结石LC术的术中操作要点

针对结石型胆囊炎的病理特征，需要进行穿刺减压，注意不要全部吸空胆囊内容，穿刺孔则要用钛夹夹闭。在分离胆囊粘连时要紧贴胆囊壁进行。Calot三角显露不清的，要先从后外侧来进行切除。

萎缩型胆囊结石患者的胆囊粘连往往非常严重[4]。因此，可以采用电凝钩锐性分离和钳钝性分离相结合的方法，沿胆囊而下找到胆囊管。尤其值得注意的是，个别患者可能很难发现明显的胆囊动脉，对此不必过于关注。

胆囊管结石往往伴随其他并发症，情况也较为复杂。首先，要利用腹腔镜观察到胆囊管结石的存在。其次，操作动作要轻柔，充分利用临床经验来感觉和分析把握结石的位置。

2.3 特殊类型胆囊结石LC术中的经验体会

2.3.1 严格遵循紧贴胆囊壁分离的原则

临床经验表明，无论是何种特殊类型胆囊结石，无论采用怎样的手术方法，在腹腔镜下进行胆囊切除都要严格遵循紧贴胆囊壁分离的原则。只有这样，才能确保胆囊分离可以沿着合理的方向进行，尽可能减少对周围组织和胆道造成意外损伤。

2.3.2 确保术野清晰

术野清晰是很多医疗手术的要求。正因为如此，也最容易被医疗工作者忽视。在特殊类型胆囊结石的手术过程中，如果出现没有意料到的现象（如胆道复杂粘连）就容易造成术野模糊。在这样的情况下，医疗工作者容易进入心情浮躁的状态，出现动作变形、勉强操作等问题，造成不必要的副损伤[5]。所以，确保术野清晰是腹腔镜下特殊类型胆囊结石胆囊切除术的一个重要着力点。

首先，在手术之前要对相关设备进行详细检查，确保它们处于最佳工作状态。其次，要保持清晰的“大局观”，尽量避免造成胆囊破裂。最好，手术动作要准确、灵活、轻柔。如果造成血管出血的，要及时止血后再继续进行手术操作。总之，要以冷静的心态为工作前提，确保整个手术过程中都能做到术野清晰。

2.3.3 “后侧分离、后前结合”地敞开Calot三角

在Calot三角的前侧，分布着淋巴结、脂肪堆积和胆囊血管，给手术分离造成了相当程度的困难。相应地，后侧则相对容易分离[6]。因此，医疗工作者可以采用“后侧分离、后前结合”的方式，从Calot三角的后侧来敞开Calot三角。临床经验表明，这种方式能够有效降低把胆总管误认为胆囊管的概率，从而有效地预防胆道损伤。

2.3.4 在切除胆囊时要顺逆结合

如果对胆囊管的判断不能做到百分之百的把握，就要利用顺逆结合的办法来进行胆囊切除。在逆行切下胆囊尤其是临近Calot三角之时，切忌一直沿肝脏面而下，而是应当紧贴胆囊壁而行。不然，很有可能造成肝门结构的损伤。

通过上文讨论，可以发现，掌握好LC的基本原则和手段方法，就可以在腹腔镜下进行特殊类型胆囊结石的胆囊切除手术。

[1] 许峰峰,黄俐明,邓量,等.腹腔镜逆行胆囊切除分析[J].南方医科大学学报,2008,28(1):100-101.

[2] 暴龙,薛越,金兆清,等.基层医院三孔法腹腔镜逆行胆囊切除37例体会[J].西北国防医学杂志,2011,32(4):297-298.

[3] 朱云海.腹腔镜技术在胆囊切除术中的临床疗效观察[J].河北医学,2013,19(1):133-134.

[4] 朱弋良.腹腔镜下危险胆囊切除107例的评估和对策[J].河北医学,2012,18(5):620-622.

[5] 尚鹏,张勇,王建华,等.内镜与腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].中国现代普通外科进展,2011,14(7):582-584.

[6] 宋隆明.胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术临床分析[J].中国美容医学,2012,21(z1):368.

R657.4+2

B

1671-8194（2013）26-0176-02