2013 欧洲高血压学会 /欧洲心脏病学会高血压管理指南更新要点解读

党爱民，陈炳伟

2013 欧洲高血压学会 /欧洲心脏病学会高血压管理指南更新要点解读

党爱民，陈炳伟

近年来高血压相关的临床研究不断涌现。2013 欧洲高血压学会 / 欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压管理指南在充分分析这些循证医学证据基础上，针对高血压的诊断标准、风险评估、治疗策略、药物选择、降压目标以及多个特殊人群的血压管理等高血压领域的重要问题做出了科学合理的解答。该指南还特别强调了高血压整体管理以及管理团队建设的重要性。本文就本次指南更新的要点结合我国国情进行了解读，力求为临床高血压防治工作提供有用的参考。

高血压；防治；指南

2013-06-15 在米兰举行的欧洲高血压学会年会上，具有里程碑式意义的 2013 欧洲高血压学会 / 欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压管理指南（以下简称“新指南 ”）正式发布[1]。作为理性思考医学的过程，循证医学是联系医学假设、经验与临床实践的桥梁。较之前2版指南，新指南采用目前通用的推荐和证据评级方法，以便于临床医生更准确的掌握新指南的立论依据和指导方向。对于较低的证据级别，其并非缺乏临床应用的合理性和经验，往往是因为该问题不适宜或无法进行随机临床研究，针对此类问题的专家共识通常具有重要的指导意义。近年来高血压有关的临床研究层出叠见，但始终围绕着临床中最常见的问题，包括如何进行准确的高血压诊断和正确认识高血压的变异性、如何评估高血压风险、如何优化高血压药物治疗方案、如何确定合理可行的治疗目标、对于老年高血压如何斟酌治疗的风险收益等。新指南针对上述诸多方面进行了重要更新，本文将对新指南中与临床关系密切的更新内容进行解读，以供广大高血压防治工作者参考。

1 诊室血压地位不可替代

目前的临床实践及临床研究中，多采用诊室血压作为诊断、治疗及管理血压的标准。由于诊室血压无法反映血压波动情况，且存在易受心理、环境等因素影响的限制，许多学者提出采用动态血压监测（ABPM）及家庭血压监测（HBPM）的手段，获得患者血压的时序性变化，有助于发现白大衣高血压和隐匿性高血压，并认为其具有更高的预后预测价值。然而，最新研究显示，诊室血压与 ABPM 和 HBPM 具有相似的预后预测价值。因此，新指南仍坚持采用诊室血压作为高血压诊断和管理的“金标准”，而 ABPM 和 HBPM 可以作为确诊高血压诊断、进一步准确判断临床预后的补充指标。

在应用ABPM或HBPM时，应在权衡成本并考虑病人的意愿后有选择地使用。常见的适应证如：确诊白大衣高血压、隐匿性高血压；患者的诊室血压出现较大波动；怀疑有自主神经性、体位性、药源性、餐后低血压；孕妇出现血压增高或先兆子痫；顽固性高血压。

受我国医疗资源和条件的限制，ABPM不可能在高血压患者经常或普遍使用，仅适用于一些特殊患者作为对诊室血压的补充。HBPM 具有操作简单、价格适中、可以反复测定的特点，今后在国内应该更广泛地应用于高血压的诊断与治疗。此外，新指南指出，含汞血压计将逐渐被淘汰，非含汞血压计包括电子血压计将广泛地应用于临床，因此，有条件的机构可在诊室设置自动血压计，由患者自行测定血压以减少白大衣效应。

2 高血压风险评估的新认识

高血压风险评估的实质是估测患者未来的心血管病事件发生率。应注意任何评估工具在实质上忽略了个体性差异而仅能体现患者间的共性，其结果体现的是统计学上的概率。在理解评估工具、以及与患者交流时应格外注意。

2012 年 ESC 心血管病预防指南明确指出采用 SCORE 评分系统进行心血管病的风险预测，该指南还强调应对无心血管病、慢性肾脏疾病（CKD）及糖尿病的高血压患者采用该系统进行风险评估。鉴于靶器官损害与心血管病死亡率的显著相关性，新指南建议对高血压患者尤其是具有中度以上危险者详细评估其靶器官损害情况。在危险分层时，新指南将过去与“靶器官损害、CKD 及糖尿病”同样对待的“3 个及以上危险因素”区分开来，并调低了其危险程度。以上调整在细化危险分层的同时，也使得评估过程更加复杂，临床医生使用时可能更加困难。另外，新指南将体重指数加入危险分层的危险因素中，在靶器官损害中新增了脉压大于60 mmHg，并将颈 -股脉搏波速度（cfPWV）的界值由 12 m/s调低至 10 m/s。这些都反映了近期临床研究的成果。

高血压危险分层的初衷在于更合理地分配医疗资源，从而使其效益最大化，所以其更多体现为卫生管理学意义。此外，危险分层可以督促临床医生全面细致地评估病人整体情况，同时有助于确立针对具体患者的个体化治疗策略。新指南中建议根据危险分层确定降压策略，但否定了根据危险分层设定不同降压目标的做法。

国内目前尚无被广泛推荐的心血管危险分层方法，西方的 Framingham 评分系统和 Score 评分系统并不适用于国内情况。对高血压患者总体危险的评估主要根据患者的血压水平、危险因素的数量、合并的靶器官损伤、CKD和心脑血管疾病进行综合评估。但新指南的危险分层图过于复杂。从临床的角度来说，血压升高合并靶器官损伤、CKD 3～5 期、糖尿病或心脑血管疾病的患者均为高危或极高危患者，以及高血压 2～3级患者，均需要在非药物治疗的同时积极降压药物治疗；而对于低中危患者，可以在进行一段时间非药物治疗（根据医生的判断个体化地决定时间长短）后，如血压仍然升高即开始药物治疗。

3 高血压的治疗

为使新指南更贴近临床实践，编写者明显压缩了有关高血压循证医学证据的论述，而更多的着墨于治疗策略的描述。

3.1 何时启动药物治疗及降压治疗目标

新指南最重要的更新之一是对正常高值血压不再推荐使用药物治疗。在 2007 版指南中对高危及极高危的正常高值血压推荐药物治疗，然而近年来西方的研究结果却并不支持此结论。此外，新指南充分考虑了年龄因素对于药物治疗策略的影响，对于年轻单纯收缩期高血压患者不推荐药物治疗，尽量强调生活方式的干预。因为年轻人血管弹性好，肱动脉收缩压明显高于中心动脉收缩压。但在老年人，中危高血压2级患者即应启动药物治疗。新指南对年龄大于 80岁的高龄患者的降压治疗做了明确说明，因其对低血压的耐受性较差，因此建议将其收缩压控制在 140～150 mmHg 之间；同时还指出，对一般情况良好的 80 岁以下患者，在可以耐受的情况下，血压可降低至 140 mmHg 以下。从卒中预防的角度看，该建议无疑是合理的。

目前的多数高血压指南根据患者的心血管病风险确定降压的目标值，试图用较低的血压获得高危患者的心血管病风险进一步降低。然而新指南指出循证医学证据并不支持这一做法，低于 130/80 mmHg 的目标并不能增加患者获益，还可能增加药物的副作用及花费。因此，新指南建议将降压的目标值统一为 ＜140/90 mmHg，只是对于糖尿病患者建议进一步将舒张压降低至 85 mmHg 以下。新指南对正常高值血压治疗的推荐、以及对高危/极高危患者降压目标的推荐是否适合我国国情仍值得商榷。众所周知，我国高血压患者的血管事件以脑卒中为主（占全部血管事件的 80% 以上），而至今为止血压降低对卒中发病率的影响并未发现明确的 J型曲线。PROGRESS 研究显示基线血压在 140 mmHg 以下、可以耐受降压治疗的卒中后患者，降压治疗明显降低再次卒中的风险达 39%；ACCORD 研究强化降压组将糖尿病患者血压降至 120 mmHg以下，与常规血压控制组（降压目标 ＜140 mmHg）相比，虽然主要心血管复合终点没有进一步改善，但卒中发病的风险进一步降低 41%（P＜0.01）。由此可见，对降低卒中发病率而言，在一般情况良好、可以耐受降压的大多数高血压患者，130/80 mmHg 的降压目标可能更适合我国的国情，也是 2010 版中国高血压指南对糖尿病等高危高血压患者的推荐。

3.2 降压药物的选择

新指南强调降压药物的获益来自于降压治疗本身，并不依赖于药物的种类。利尿剂（包括噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺 ）、β 受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II受体拮抗剂（ARB）这五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药，临床疗效没有本质的区别。但新指南也指出，不同降压药物有其特别适用的人群，因此最重要的是明确针对何种患者、在何种条件下、推荐选择何种治疗方案，这也是新指南对个体化药物治疗的阐述和强调。

与 2007 版欧洲高血压指南相似，新指南推荐对于较高的基线血压及心血管病高风险的患者起始即给予联合治疗。在单药治疗效果不佳时，新指南更倾向于推荐采用两药联合治疗而非将单药加至极量，因为两药联合不仅具有协同降压作用且能减少不良反应的发生。而在推荐联合用药的组合时，基于ONTARGET 及 ALTITUDE 研究的结果，新指南明确提出不推荐 ACEI及 ARB 的联合用药。同时因目前尚无证据支持新指南未将钙拮抗剂与β受体阻滞剂的联合治疗作为优化推荐。同时强调了单片固定复方制剂包括三种药物组合固定复方制剂在改善治疗顺应性、减少不良反应方面的优势。

4 特殊情况下的治疗策略

新指南扩充了在各种特殊情况下高血压的治疗策略，增加了如白大衣高血压、隐匿性高血压、青壮年高血压、围手术期高血压、合并睡眠呼吸暂停综合征者、合并性功能障碍者、肾血管性高血压以及原发性醛固酮增多症患者的血压管理策略，为临床医生处理复杂情况下的高血压提供了更多的指导。

对于白大衣高血压，新指南建议综合评估患者所合并的其他心血管病危险因素及靶器官损害情况。对于已经出现上述情况者，应进行积极的药物干预；对于无上述情况者，指南建议仅给予生活方式的干预，并密切随访。对于隐匿性高血压，新指南推荐给予积极的药物治疗，因为多项研究均表明其可以增加心血管病风险。需要注意的是，对于隐匿性高血压需要通过 ABPM 或 HBPM 来评估药物的治疗效果。

肾血管性高血压是临床中常见的继发性高血压，目前临床中越来越多地采用介入方法对其进行血运重建治疗。然而新指南指出，对于因纤维肌性发良不良造成肾动脉狭窄的年轻高血压患者，血运重建获益明确；但对于因动脉粥样硬化造成的肾动脉狭窄，已有研究提示血运重建加药物治疗与单纯药物治疗相比，在改善心血管预后、保护肾功能方面未能显示出明显优势，因此，如患者肾功能稳定且药物治疗血压控制好，不推荐血运重建治疗。国内目前的处理原则是，对患侧肾脏大小正常、估算肾小球滤过率（eGFR）与健侧相比降低不明显的肾动脉狭窄，以单纯药物治疗控制血压为主，但须密切随访用药后血压、患侧肾脏大小和 eGFR 的变化，尤其是在合用 RAS阻断剂的情况下。

针对难治性高血压，一些新的具有潜在应用前景的治疗措施和方法如颈动脉窦刺激器和肾交感神经消融术近年来受到广泛关注。短期研究显示上述非药物治疗手段均可有效降低血压，但目前尚不明确其是否可降低患者心血管事件及死亡的风险。因此，新指南对于高血压的器械治疗仍持非常审慎的态度，建议术前一定明确患者具有极高危的心血管病风险，在采用充分、合理的药物治疗后仍不能控制患者血压的情况下谨慎选用。鉴于国内目前很多单位已经尝试开展肾交感神经消融术，而患者适应证的掌握、消融设备、术者资质等方面仍存在很多问题，亟待规范。因此，该治疗措施在我国目前尚处于初步的探索性研究阶段，并不适宜广泛开展。

5 高血压的整体管理

高血压的整体管理是新指南的又一亮点，是本次指南修订中增加的内容。传统的医疗过程中，医生是核心，而护士、临床药师的作用往往被忽略。新指南强调医生、护士及临床药师之间的协作在高血压管理中的重要作用，尤其强调护士在病人生活方式干预中的核心作用。同时指南提出通讯技术的进步为医患之间的信息沟通提供了更多的选择。

对高血压患者的系统管理是影响我国降压达标率提高的瓶颈之一，强化社区管理的意识和规范，完善大医院与基层医疗单位的配合与转诊制度，探索、建立并健全科学的、适合我国国情的医生、护士及临床药师之间相互配合的工作模式具有重要意义，在此方面，新指南的推荐和论述对我们具有一定的借鉴价值。

总之，新指南在总结近年来最新循证医学证据的基础上，针对高血压的诊断、治疗及管理等方面提出了一系列重要建议。相比 2007 版欧洲高血压指南，新指南更加简练，结构更清晰，实用性也更强。我国广大从事高血压防治工作的临床工作者应该在充分领会新指南知识精髓的同时，体会其运用循证医学证据解决临床实践问题时的思想理念，结合国内高血压防治工作特点，借鉴新指南提出的新观点和新建议，不断提升我国高血压防治水平；并与临床实践相结合，制定出更合理的治疗方案，为患者提供更优质的治疗，让广大患者从国际高血压领域的新知识和新进展中不断获益。

[1]Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2013, 31: 1281-1357.

2013-09-05）

（编辑 : 王宝茹 ）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 特需医疗诊治中心

党爱民 主任医师 博士 主要从事高血压方面研究 Email: gemmadang@163.com 通讯作者：党爱民

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1000-3614（2013）06-0401-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.06.001